2.6.7.1护理文书书写学习培训课件

护理文书总分为100分；≥75分为合格(其中≥90分为甲级护理文书，75-89分为乙

级护理文书，或存在单项扣10分的项目之一

的至少为乙级护理文书);<75分或存在单

项否决项目之一者为不合格护理文书(丙级

护理文书)护理记录单

—

—

30分交班报告

—

—

10分护理相关表格

—

—

10分书写基本要求

—

—

20分体温单

—

—

20分医嘱单

—

—

10分O1O62

●

3O4O5O1、使用蓝黑墨水、碳素墨水。2、

楣栏项目填写完整。3、应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。4、书写错误应在错字上划双横线标识，保持原记录清晰可辨并签名。不得采用涂改、刀

刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。5、签名必须是本人手工签名【打印出来的记录，本人必须在打印体名字旁加手工签名，

同一时间点上(30分钟内)的签字可以用拉箭头的方式进行】,不得模仿或代签。6、未注册护士不得单独签名，签名后应由注册护士审核并签字，签名格式为：注册护士

/未注册护士

书

写

基

本

要

求7、护理文件体现客观、真实、有效，须及时记录，抢救病人时，护理记录必须在抢

救结束后6小时内补齐。8、不得编造和提前记录。9、护理文件记录应采用法定计量单位及相应外文缩写。时间应具体到小时、分钟，

采用24小时制记录。10、

护理文书必须保持完整，不得缺页。11、

护理文书是护理质量的客观体现，护理人员须加强对病情的观察，加强对病情

变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，

一旦出现病情变化或并发症护士应及

时发现、正确处置，对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置，以

上要求在护理文书中应得到充分体现。书

写

基

本

要

求项

目

编号扣

分

情

况扣

分

标

准A1未按要求使用蓝黑墨水、碳素墨水。1分/处A2填写不完整，包括楣栏空项。1分/处A3字迹潦草，不易辨认。3分/处A4有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等出现书写错误单项

否

决A5缺签名、未用手工签名或模仿/代签名10分/处A6无执业资格护士签名/签名格式不符合要求10分/3处A7护理记录未按要求在规定时间内完成10分A8编造或提前记录单

项

否

决A9文件中关键的时间位点(如入院、转出、转入、出

院、死亡时间、病情变化、医嘱执行时间、重要措施实施时间等)有明显错误或两处以上不一致(责任在护理相关记录的)10分A10护理文件缺页或不全造成文件不完整。单

项

否

决

书

写

考

核

标

准1、填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日(如2011-4-20),其余6天如

在同月内则只填写日，如跨月则填写月、日(5-13),如跨年则填写年、月、日。2、用红碳素比在40—42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、出院、

死亡等内容，在书写后划一竖线(不超过两格)其下用中文书写时间(具体到分钟

)

。3、

新入病人、精神科监护病人、病危病人，每天测量体温三次，腋温37℃-38.5℃

每日测体温4次(08:00、12:00、16:00、20:00)绘制在体温单上，精神病护理级

别的新入病人连测3天(9次)体温脉搏后如无异常则与其他住院病人一样每天午间

14:00测量体温、脉搏一次并绘制在体温单上。4、病人发热，腋温≥38.6℃,每4小时至少测量腋温一次，待体温正常3次后改为每

日测量一次并绘制在体温单上。

体温单考核要求5、体温、脉搏绘制点圆线直叉清晰(体温绘制完全用腋温标记，无需在实测结果上再加

0.3)。患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水笔/碳素笔在35℃线下顶格竖写“不升”,前后2次体温相连。腋温≥38.6℃遵医实施物理降温后要有物理降温标识。脉搏

短绌者心率用红“o”表示，心率与脉搏曲线之间用红线相连。使用心脏起搏器的患者，

心率应以“”表示，相邻两次心率之间用红直线相连。6、患者外出，在35℃以下相应格内用蓝黑墨水/碳素笔竖写“患者不在”。7、需要测量呼吸的患者，将所测呼吸次数用黑“●”表示，两次之间用黑直线相连。使

用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸之间用黑直线相连。体温单考核要求8、体温单底栏填写的内容有呼吸、体重、血压、大小便次、出

量、入量等内容；以上填写的内容用数字填写。入院时或住院期

间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用“平车”或“卧床“文字表示。9、大便填写每24小时记录一次，大便失禁或人工肛门用“※”

表示，灌肠用“E”表示，灌肠后用“E”作为分母，大便次数以

分子表示。10、

小便填写每24小时记录一次，尿失禁用“米”表示，留置

尿管用

“C”

作为分母表示，将尿量作为分子记录。

体温单考核要求项目编号扣

分

情

况扣

分

标

准B1楣栏空项。1分/处B2日期书写错误1分/处B2在40-42℃相应栏内入院、转入、出院、死亡等书写缺陷。2分/处B3、4测量体温次数不够。1分/处B5体温、脉搏绘制错误或不规范，呼吸

填写错误，页面不清洁。1分/处B6病人外出未按要求填写.1分/处B8入院当日无血压、体重，每周无血压

、体重记录，未按要求记录出入量。1分/处B9大便记录错误。1分/处B10小便记录错误。1分/处

体温单考核标准1、

准确、及时执行医嘱。2、护士在执行医嘱时必须有医生签名。3、护士执行医嘱后必须如实填写执行时间并签名，临时医嘱的执行时间待临时医嘱单

打印出来后手工填写并签名。4、

药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单上，试验结果阳性用红笔“(+)”表示，

阴性结果用蓝笔“(-)”表示。5、药物过敏试验结果必须由护士2人共同查看签全名。不得同时在患者同一手臂进行

两种药物过敏试验，护士必须在一种药物过敏试验结果观察后，再在另一手臂进行另

一种药物过敏试验。不能在同一时间点记录两种药物过敏试验的结果。6、输血须双签名。7、

医嘱每日超改后必须进行核对，核对确认无误后签字认可。每周必须进行医嘱大查

对，并签字。核对后签字在医嘱查对记录本上。

医

嘱

单

考

核

要

求项目编号扣

分

情

况扣

分

标

准C1未准确、及时执行医嘱5分C2未按要求签名2分C3执行无医生签名的医嘱10分C4执行医嘱后未签名及填写时间5分C5皮试内容不清晰，未按要求两

人签名，未按要求记录。2分/处C7医嘱未核对，核对后无签字单

项否

决医

嘱

单

考

核

标

准

护理记录单考核要求1、记录准确反映病情，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施全面，有效果评

价。2、根据医嘱及病情观察记录，其中病危病人每半小时记录一次，有病情变化时及时

报告医生并记录；新入院三天、精神科监护的病人，病情若无特殊变化，则每班记录

不少于一次。转入病人记录转入时间，转入时的情况，测量一次T、P、Bp。三天后每天测T、P

一次，询问大、小便情况、测体重、BP

一次，根据护理级别按时书写护

理记录。(每次进行书写护理记录时，必须与患者交谈，了解其内心动态后才能记录。)护理记录突出阳性体征、专科特点、抢救措施、过程及效果评价。举例：(患

者出现腹痛：应记录出现腹痛的时间、腹痛的性质、范围、医生所给的处置、护理上采取的措施、疾病转归如何等；)(患者出现皮疹：应记录皮疹出现的部位、范围、压之是否褪色、是否有分泌物、是否高出皮肤、医生所给的处置、护理上采取的措施、转归等。)3、护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实

际相符。4、整份护理记录中应把护理程序(评估、诊断、计

划、措施、评价)体现出来。5、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、噎食、输液或输血反应、烫伤、压疮等)时有记录。

护理记录单考核要求项目编号扣

分

情

况扣

分

标

准D1护理措施不当导致并发症、对危及生命的状态或重

要病情变化未及时予以观察、记录/对一般病情变

化未及时观察或记录。10分/处D2巡视、观察未按医嘱、护理级别及危重病人的要求

,记录未反应患者病情变化、处理及效果评价。(护理程序在护理记录中应有所体现。)3分/处D3患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医疗记录不相符(责任在护理相关记录的)10分/处D4护理程序(评估、诊断、计划、措施、评价)缺一项单项否决D5发生突发事件不及时记录或无记录10分/处

护

理

记

录

单

考

核

标

准书写顺序：先写离开病区的患者(出院、转出、死亡)、再写进入病区的患者(新

入、转入，最后写本班重点患者)。书

写

要

求：值班护士早班用蓝黑、碳素水笔书写，中班、夜班用红笔书写，项目填写完整。“病危”患者在患者姓名下方用红笔注明“※”标识。既是新入又是病危的患者：在患者的姓名下方，先用红笔书写“新入”字样，再用红笔注明“※”标识。对患者情况采用“提示性”书写，具体情况反映在护理记录单上。如：交班报告提示“患者于2pm入院”或“患者体温升高”或“患者病情波动”或“患者入院第二天”等即可，具体的情况、体温变化、采取的措施、效果则反应在护理记录单上。重点病人交班：需防范的患者交患者床号和姓名。(白板上有相应标识)约束病人交约束人次，约束的方式。

交班报告考核要求—项目编号扣

分

情

况扣

分

标

准E1记录人数与实际不符3分/处E2未按要求使用蓝色、蓝黑色或黑

色水笔、红笔书写。1分/处E3书写顺序不符合要求3分/处E4未按要求使用红笔标注1分/处E5涂改未按书写规范进行2分/处

交班报告考核标准1、楣栏项目填写完整，填写内容无错字，漏

字。2、眉栏填写全面、准确，及时。3、页面清洁、无刮、擦、涂改、无破损。

护理相关表格考核要求心项目编号扣

分

情

况扣

分

标

准F1错项，填写内容有错字、漏字1分/处F2填写不及时出现空项、漏项1分/处F3涂改刀刮、胶粘、涂黑等单

项

否

决

护

理

相

关

表

格

考

核

标

准1、32床高加明

药物监测治疗单未及时跟上(责任人：程娟)2、33床李得坚运行病历混乱(责任人：刘东丽)3、30床陈开能三测单未完善

(责任人：熊慧)4、6床尹文俊医嘱未签字(责任人：刘东丽、王亚男、程娟

)5、81床时友尚

三测单绘制混乱、三测单与护理记录不相符(

责任人：李甜、蔡江飞、程娟、王亚男)6、81床时友尚护理记录书写错误未及时更改导致空项、漏项、

护理记录严重混乱(责任人：程娟、责任护士：李甜)7、

82床李克汝

三测单绘制混乱(责任人：王亚男、李甜)一

月份在院患者护理文书考核情况精神

一科一

月份在院患者护理文书考核情况精神二科1、22床邓宗连

三测绘制混乱(责任人：祖文壁、**)2、2床杨发锐三测绘制混乱(责任人：官建雪、唐柔芳、杨溪润

、**)3、101床张玉留未写体重(责任人：**)4、9床顾绍景

抗药物监测治疗单未及时跟上(责任人：祖文壁)5、84床孔维泽

抗药物监测治疗单未及时跟上(责任人：龙丹)6、17床宣民甲

抗药物监测治疗单未及时跟上(责任人：龙丹)56床何兆红抗药物监测治疗单、护理观察量表未及时跟上(责任

人：张思涵)子精神三科1、4床李应琼

三测单未绘制(责任人：刘春芬、邱莹莹)2、117床吕芹绘病历错乱(责任人：邱莹莹)3、87床高巧兰病历错乱、抗药物监测治疗单、护理观察量表

未及时跟上

(责任人：杜金梅)4、1月6日大交班涂改(责任人：赵洁)5、26床薛美芬12月31日护理记录涂改(责任人：胡荣梅)6、1月5日小交班涂改(责任人：熊叠)7、1月10日小交班涂改(责任人：赵洁)8、小交班涂改严重(责任人：段娇、胡荣梅)9、

13床周桂珍

护理记录未及时跟上(责任人：杜金梅)一

月

份

在

院

患

者

护

理

文

书

考

核

情

况一

月份在院患者护理文书考核情况综合科1、16床包继朗

三测单绘制错误(责任人：刘仙)2、三测单绘制未按规定绘制(责任人：李梅)3、14床张德永未按时写护理记录(责任人：李梅)4、10床许吉花医嘱未签字(责任人：方桂仙、包凤丹)5、7床管尤所未按时写护理记录(责任人：徐柳英)6、9床李桃花未按时写护理记录(责任人：徐柳英)

日期床号姓名差错责任人1.24160床王库1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。2.首页和附页质控护士不一致(签名不一致)(5分

)**3.医患沟通记录医生签字难以辨认，留院观察风险评估表、临床总体印象表、阴性、阳性、副反应、锥体医生签名难以辨认。留院观察风险评估表只有入院时12月16日评估过一次。**护理记录首页护士长未签字，护理记录首页皮肤完整性和备注不一致。(3分)5.护士既往史和医生既往史不匹配.

(1分)**6.临时医嘱李甜未签字、三测单指脉氧差2次。(3分)**94床柴家太1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。2.首页和附页质控护士不一致(签名不一致)。

(3分)**2.留院观察风险评估表入院时12月14日21日差评估表。**3入院宣教告知书护士签名、精神科住院患者护理记录首页字迹、护理记录字迹(缪月珠)不易辨认。抗精神病药物治疗监测表2022年1月1日不易辨认、跨年未写。(4分)**4、临时医嘱李甜未签字(1分)**100床宁玉林1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。(3分)**2留院观察风险评估表差一次，三测单指脉氧差2次(2分)**35床王定江1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。(3分)**2病例首页空项未填写完整，抗精量表差一次。护理记录缺项漏项，错页保留在病历里面三测单大便和抗精量表不一致(根据护理文书书写要求单否)。**109床余鹏1.首页和附页质控护士不一致(签名不一致)附页质控护士未签字。(3分)**2锥体外系副反应未记录，有医嘱。3.护士既往史和医生既往史不匹配，三测单指脉氧差一次。12月28日小便次数不宜辨认。(2分)**119床包崇岩1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。(3分)留院观察风险评估表背面打草稿1月4日**3.护理记录首页护士长未签字。(2分)**4.三测单指脉氧差一次。(1分)**一

月份出院患者护理文书考核情况一月份出院患者护理文书考核情况日

期床号姓名差错责任人1.2554床余国浩1.首页和附页质控护士不一致(签名不一致)附页质控护士未签字。(3分)****2.三测单第一页12月28日血压有涂改(1分)**3

.

护

理

记

录

首

页

既

往

病

史

与

医

生

既

往

病

史

不

相

符。(

单

否

)**30床陈绍辉1.三测单1月12日血压不易辨认(3分)**2.首页和附页质控护士不一致(签名不一致)附页质控护士未签字。(3分)****3.静脉输液单签名潦草。(3分)杨溪润4.护理记录首页入院陪护空项(1分)**5.三测单第一页入院时间不易辨认。(3分)**18床杨应章1.首页和附页质控护士不一致(签名不一致),附页质控护士未签字。(3分)******2.长期医嘱单，临时医嘱单都未签字。(**9分杨溪润3分)**、杨溪润3.护理记录第二页12月30日护理记录字迹潦草，不易辨认(3分)龙丹4.护理记录首页皮肤完整性未填写齐全，医生记录皮肤完整，前后不符。****80床孙存先1.留观患者风险评估表差2次。**2.病历顺序乱，签字书未完善(10分)****3.护理记录第一页12月28日脉搏有涂改。(1分)祖文壁4.杂纸留在病历里。(1分)**5.杨溪润长期医嘱单未签字(1分)杨溪润6

.

护

理

记

录

第

一

页

1

2

月

2

7日

患

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热

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后

未

及

时

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踪

2

次(

单

否

)**祖文壁75床聂永兴1.三测单第二名页12月31日未画体温、脉搏。(2分)官建雪2..签字书全部都未填写**3.护理记录首页与患者关系书写错误(1分)官建雪4.长期医嘱单，临时医嘱单医生全部未签字。**1.25107床李敏1.阴性症状量表有涂改**2.护理记录首页有三处未填写完整(3分)**3.护理记录第一页12月8日护理记录字迹潦草，不易辨认。(3分)**4.三测单第一页12月3日、4日未写氧饱(2分)**5.首页和附页质控护士不一致(签名不一致)附页质控护士未签字。(3分)****61床罗家聪1.护理记录首页大便处填写不完整(1分)**2.入院宣教告知书填写不完整(1分)**3.签字书全部都未填写。**111床杨庭贤1.首页和附页质控护士不一致(签名不一致)附页质控护士未签字。(3分)****2.先诊疗后付费协议书未写签订日期**23床刘翔1.出院记录未写日期，医生未签名**2.没有沟通记录。**3留院观察风险评估表差3次**4.签字书全部都未填写**5.护理记录办理出院未签字(2分)**82床夏崇欢1.阳性量表有涂改**2.患者护理记录有青霉素过敏史，医生记录否认过敏史****3.护理记录涂改**75床白昌同1.签字书家属已经签完，但医生全部未签字**2.临时医嘱单医生漏签字**3.静脉输液单液体简写(2分)**123床谢大泽1.非自愿住院知情同意书家属已经签字，但是医生未签字。**一

月份出院患者护理文书考核情况一月份出院患者护理文书考核情况日期床号姓名差错责任人1月25123床余美花出院记录年龄用笔修改2.病程记录2022年1月3号日期用笔修改3.临床总体印象量表有涂改。4.临时医嘱漏签名，签名未连线。张春玲121床晏桂英护理记录首页入院时间、通知医生时间、护士签名时间不一致。-3分1月11号医嘱未开物理降温，体温单有物理降温记录。单项否决刘春芬86床陈粉菊1.医生入院记录无过敏史，护理记录首页青霉素过敏。(前后不一致)单项否决。冲动行为干预治疗医嘱12月14号临时长期并存，冲动行为干预治疗12月7号开1月13号停止，护理记录只有一次。单项否决宁乔雪(单帅英)

、邱莹莹92床赵云翠护理记录缺项-1分胡荣梅116床蒋定花住院证未盖章，首次病程记录年份用笔修改。临床总体印象量表、阴性、阳性、副反应、椎体外系签字难以辨认，护理记录首页特殊记录有涂改。单项否决赵洁67床唐林江1.护理记录有记录无生命体征-1分周敏、段娇、熊叠2.1月4日、1月5号，医嘱无物理降温，三测单有物理降温记录，-1分周敏87床赵单护理记录首页皮肤完整性不一致。护理观察量表月数缺项。-1分杜金梅31床尹素琼医生量表未写年度，部分护理记录未写生命体征-1分112床王祖珍护理记录涂改严重。单项否决段娇95床孙亚林风险评估有涂改、阴性量表涂改两次。护理记录首页缺项-1分张春玲、杜金梅49床张诺医护家族史不一致、医生病程记录1月12日日期有涂改、临时医嘱单帅英未签字张春玲、周敏1月9号12点护理记录未签字-1分静脉输液液体名称简写-2分赵洁、刘春芬92床欧桃芬病案首页有涂改护理记录有缺项漏项-1分护

理

文

书

考

核

情

况到

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耳病历背面打草稿存档病历护理文书，错页!空项!都有!204

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医保号科别精神科姓名

时友治

年龄23送公医号_住院号21003127云南省卫生厅医政处制大便

(次)年12月30日床号8庆单1000页咱3丝

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性

2

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编

日

期

28L12.月24

号

9

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