2025年口腔病例书写试题及答案

2025年口腔病例书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.口腔病例书写中，主诉应简明扼要，一般不超过（）个字。A.10B.20C.30D.40答案：B。解析：主诉是患者就诊的主要原因和迫切需要解决的问题，应简明扼要，一般不超过20个字，这样能准确突出关键信息，便于医生快速了解患者核心诉求。2.现病史中不包括以下哪项内容（）A.疾病的发生情况B.疾病的发展过程C.患者的家族遗传病史D.治疗经过答案：C。解析：现病史主要描述本次疾病从发生到就诊时的全过程，包括疾病的发生情况、发展过程以及治疗经过等。而家族遗传病史属于家族史的内容，并非现病史范畴。3.以下关于口腔检查记录的说法，错误的是（）A.应按照一定的顺序进行记录B.只需要记录阳性体征C.对于异常情况应详细描述D.记录应准确、客观答案：B。解析：口腔检查记录既要记录阳性体征，即发现的异常情况，也要记录阴性体征，也就是正常表现。按照一定顺序记录、对异常情况详细描述以及保证记录准确客观都是口腔检查记录的基本要求。4.诊断书写应遵循的原则不包括（）A.规范使用疾病名称B.尽量使用简称C.主次分明D.诊断依据充分答案：B。解析：诊断书写应规范使用疾病名称，避免随意使用简称，以防造成误解。同时要主次分明，将主要诊断放在首位，并且诊断要有充分的依据支持。5.病历书写完成后，上级医师在多少小时内完成审核（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：病历书写完成后，上级医师一般需要在24小时内完成审核，以确保病历的准确性和规范性，及时发现并纠正可能存在的问题。6.口腔病例中，对于牙位的记录，国际牙科联合会系统中，右上第一恒磨牙的记录为（）A.16B.26C.36D.46答案：A。解析：在国际牙科联合会系统中，恒牙编号从右上象限开始按顺时针方向依次编号，右上第一恒磨牙编号为16。7.以下哪种情况不属于口腔病历中既往史的内容（）A.既往患过的疾病B.预防接种史C.药物过敏史D.本次疾病的治疗方案答案：D。解析：既往史包括患者既往患过的疾病、预防接种史、药物过敏史等。而本次疾病的治疗方案属于现病史中治疗经过的内容，不属于既往史。8.病历中对于患者的基本信息记录，不包括（）A.姓名B.职业C.身高D.联系方式答案：C。解析：病历中患者的基本信息通常包括姓名、职业、联系方式等，身高一般不属于基本信息记录的必要内容，除非与口腔疾病有直接关联。9.口腔检查时，对于牙龈的检查不包括（）A.牙龈颜色B.牙龈质地C.牙龈出血情况D.牙髓活力答案：D。解析：牙龈检查主要关注牙龈的颜色、质地以及是否有出血等情况。牙髓活力检查是针对牙髓的检查项目，不属于牙龈检查范畴。10.在记录口腔黏膜情况时，不需要描述的是（）A.黏膜颜色B.有无溃疡C.牙齿的数目D.有无疱疹答案：C。解析：记录口腔黏膜情况时，应描述黏膜颜色、有无溃疡、疱疹等情况。牙齿的数目属于牙列检查的内容，并非口腔黏膜情况记录范畴。11.诊断为“复发性阿弗他溃疡”，在病历中应记录的主要依据不包括（）A.溃疡反复发作史B.溃疡的大小、形状C.患者的饮食习惯D.溃疡的疼痛程度答案：C。解析：诊断复发性阿弗他溃疡的主要依据包括溃疡反复发作史、溃疡的大小形状以及疼痛程度等。患者的饮食习惯虽然可能与溃疡的发生有一定关联，但不是诊断该疾病的主要依据。12.病历中治疗计划的制定应不包括（）A.治疗的先后顺序B.治疗的费用预算C.治疗的具体方法D.治疗的预期效果答案：B。解析：治疗计划应包括治疗的先后顺序、具体方法以及预期效果等内容。治疗的费用预算通常不属于治疗计划制定的核心内容，它可能会受到多种因素影响且不属于治疗方案本身。13.对于口腔颌面外科手术病例，术后记录应在术后（）内完成。A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：D。解析：口腔颌面外科手术病例术后记录应在术后24小时内完成，及时记录手术情况、患者术后反应等重要信息，便于观察患者病情变化。14.病历中对于影像学检查结果的记录，不要求（）A.记录检查的名称B.描述影像的特征C.给出明确的影像学诊断D.记录检查的费用答案：D。解析：病历中记录影像学检查结果时，应记录检查的名称、描述影像的特征，并尽可能给出明确的影像学诊断。检查的费用不属于影像学检查结果记录的内容。15.以下关于病历书写的字迹要求，正确的是（）A.可以使用草书B.字迹应清晰、工整C.可以随意涂改D.能用铅笔书写答案：B。解析：病历书写字迹应清晰、工整，便于他人阅读和理解。不能使用草书，也不可以随意涂改，一般要求使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不能用铅笔书写。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.口腔病例书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。解析：口腔病例书写必须客观、真实地反映患者的病情，记录要准确无误，书写要及时，内容要完整，这样才能为后续的诊断和治疗提供可靠的依据。2.现病史中应包括的内容有（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE。解析：现病史详细描述本次疾病的发生发展过程，起病情况与患病时间能了解疾病起始情况，主要症状特点有助于诊断，病因与诱因可探寻发病原因，病情的发展演变反映疾病进展，伴随症状能辅助判断病情。3.口腔检查记录的内容包括（）A.牙列情况B.牙周情况C.口腔黏膜情况D.颞下颌关节情况E.唾液腺情况答案：ABCDE。解析：口腔检查涵盖多个方面，牙列情况、牙周情况、口腔黏膜情况、颞下颌关节情况以及唾液腺情况都是需要记录的重要内容，全面评估口腔整体健康状况。4.诊断的类型包括（）A.初步诊断B.确定诊断C.鉴别诊断D.修正诊断E.补充诊断答案：ABCDE。解析：在临床诊断过程中，根据不同阶段和情况会有初步诊断，经过进一步检查和评估得出确定诊断，为区分相似疾病会进行鉴别诊断，当发现原诊断有误时进行修正诊断，有新的诊断信息时进行补充诊断。5.病历书写中，以下哪些情况需要使用红墨水笔（）A.上级医师修改病历B.书写死亡时间C.书写过敏药物名称D.记录手术时间E.病历首页填写答案：ABC。解析：上级医师修改病历、书写死亡时间以及书写过敏药物名称时通常使用红墨水笔，以突出重要信息或表示特殊情况。记录手术时间和病历首页填写一般不要求用红墨水笔。6.对于牙体牙髓病病例，应重点记录的内容有（）A.牙痛的性质B.疼痛的发作时间C.温度刺激对疼痛的影响D.牙髓活力测试结果E.牙齿的龋坏情况答案：ABCDE。解析：牙体牙髓病主要关注牙齿疼痛相关表现以及牙髓和牙体的状况。牙痛的性质、发作时间、温度刺激对疼痛的影响能帮助判断牙髓状态，牙髓活力测试结果是重要诊断依据，牙齿的龋坏情况与疾病发生密切相关。7.口腔正畸病例书写中，应包括的内容有（）A.牙列拥挤程度B.咬合关系C.面部对称性D.患者的正畸诉求E.正畸治疗方案答案：ABCDE。解析：口腔正畸病例需要全面评估患者情况和制定治疗计划。牙列拥挤程度、咬合关系是正畸治疗的关键评估指标，面部对称性影响正畸治疗的整体效果，了解患者正畸诉求有助于制定合适方案，正畸治疗方案是核心内容。8.病历中对于用药记录，应包括（）A.药物名称B.用药剂量C.用药时间D.用药途径E.药物不良反应答案：ABCDE。解析：用药记录要全面准确，包括药物名称、用药剂量、用药时间、用药途径以及药物不良反应等信息，确保用药安全有效，便于观察药物疗效和副作用。9.以下属于口腔颌面外科病历特点的有（）A.详细记录外伤史B.关注面部外形和功能C.记录手术相关情况D.重视神经功能检查E.强调与全身疾病的关联答案：ABCDE。解析：口腔颌面外科涉及外伤、手术等情况，需要详细记录外伤史，关注面部外形和功能恢复，记录手术相关情况。同时，由于面部神经分布丰富，重视神经功能检查，并且很多口腔颌面外科疾病与全身疾病相互影响，强调与全身疾病的关联。10.病历书写过程中，应避免的错误有（）A.错别字B.数据不准确C.逻辑混乱D.内容缺失E.主观臆断答案：ABCDE。解析：病历书写要求严谨准确，错别字、数据不准确会影响信息传达，逻辑混乱使病历难以理解，内容缺失导致信息不完整，主观臆断违背病历客观真实的原则，这些都是应避免的错误。三、简答题（每题10分，共20分）1.简述口腔病例中现病史的书写要点。答：现病史是口腔病例书写的重要部分，书写要点如下：（1）起病情况与患病时间：详细记录疾病开始的具体情况，如急性起病还是缓慢起病，患病的具体时间，精确到年、月、日，有些情况还需精确到时。例如，患者自述3天前晨起时突然出现牙痛。（2）主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率等。如牙痛病例，要说明是哪颗牙或哪片区域疼痛，是刺痛、钝痛还是跳痛，疼痛程度是轻微、中度还是重度，疼痛是持续存在还是间歇性发作，发作频率是一天几次等。（3）病因与诱因：尽可能探寻导致疾病发生的原因和诱发因素。如是否有外伤史、冷热刺激、过度劳累等。例如，患者因食用过多甜食后出现牙齿敏感症状。（4）病情的发展与演变：记录疾病从发生到就诊时的发展变化过程，症状是逐渐加重、减轻还是保持稳定，是否出现新的症状等。比如，牙痛最初为轻微隐痛，逐渐加重为剧烈跳痛，且伴有牙龈肿胀。（5）伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对疾病的诊断有重要意义。如牙痛伴有发热、头痛、面部肿胀等。（6）诊疗经过：包括患者在本次就诊前接受过的检查、诊断和治疗情况，使用过的药物名称、剂量、疗效等。例如，曾在当地诊所诊断为牙髓炎，服用阿莫西林和甲硝唑3天，症状无明显缓解。2.简述口腔检查记录的顺序和内容。答：口腔检查记录应按照一定顺序进行，全面准确记录相关内容。顺序：一般先进行口腔外部检查，再进行口腔内部检查。口腔外部检查从面部开始，依次检查颞下颌关节、唾液腺等；口腔内部检查按照牙列、牙周、口腔黏膜的顺序进行。内容：（1）口腔外部检查面部：观察面部外形是否对称，有无肿胀、畸形、瘢痕等，记录面部皮肤的颜色、质地等情况。颞下颌关节：检查关节活动度，有无弹响、疼痛、压痛，开口度和开口型是否正常等。唾液腺：触诊腮腺、下颌下腺、舌下腺等唾液腺，检查有无肿大、压痛，导管口有无异常分泌物等。（2）口腔内部检查牙列：记录牙齿的数目、排列情况，有无缺失、异位、扭转等，牙齿的颜色、形态是否正常，有无龋坏、磨损、楔状缺损等情况。牙周：检查牙龈的颜色、质地，有无红肿、出血、退缩等，探诊牙周袋深度，记录附着丧失情况，牙齿有无松动及松动程度。口腔黏膜：观察口腔黏膜的颜色、完整性，有无溃疡、疱疹、斑纹、肿块等病变，记录病变的部位、大小、形态、质地等特征。四、病例分析题（每题10分，共20分）1.患者，男性，35岁，因“右下后牙疼痛3天”就诊。患者3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈持续性跳痛，夜间加重，冷热刺激疼痛加剧，自行服用“止痛药”效果不佳。口腔检查：右下6远中邻面龋洞，探痛明显，冷热刺激痛，叩痛（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，探诊易出血。牙髓活力测试：右下6无反应。X线片显示：右下6远中邻面龋坏达牙髓腔，根尖周膜增宽。（1）请写出该患者的初步诊断。答：初步诊断为右下6急性化脓性牙髓炎并根尖周炎。依据：患者有右下后牙持续性跳痛、夜间加重、冷热刺激痛加剧等典型的急性牙髓炎症状，且牙髓活力测试无反应提示牙髓已坏死。同时，叩痛（++）、松动Ⅰ度、根尖周膜增宽等表现符合根尖周炎的特征。（2）请写出治疗计划。答：治疗计划如下：应急处理：首先对右下6进行开髓引流，缓解髓腔内压力，减轻疼痛。根管治疗：待急性炎症缓解后，对右下6进行根管预备、根管消毒和根管充填，彻底清除感染的牙髓组织，防止炎症复发。修复治疗：根管治疗完成后，观察12周，若无症状，可进行牙体修复，如充填或做全冠修复，恢复牙齿的形态和功能。医嘱：治疗期间避免用患牙咀嚼硬物，保持口腔卫生，按时复诊。2.患者，女性，20岁，因“牙齿不齐要求矫正”就诊。口腔检查：牙列拥挤Ⅱ度，上颌前突，下颌后缩，磨牙关系为远中尖对尖，覆盖6mm，覆合4mm，面部左右基本对称。（1）请写出该患者的初步诊断。答：初步诊断为安氏Ⅱ类错合畸形，牙列拥挤Ⅱ度。依据：磨牙关系为远中尖对尖，上颌前突、下颌后缩符合安氏Ⅱ类错合畸形的特征；牙列拥挤程度为Ⅱ度，可根据牙列拥挤的评估标准判断。（2）请简述正畸治疗方案的制定思路。答：正畸治疗方案制定思路如下：收集资料：除了现有的口腔检查信息，还需进一步收集患者的头颅侧位片、曲面断层片、模型分析等资料，全面评估患者的牙颌形态、骨骼关系和生长发育情况。确定治疗目标：根据患者的面部美观和功能需求，