2025年腔镜甲状腺试题及答案

2025年腔镜甲状腺试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，合计40分）1.关于腔镜甲状腺手术（ETS）的适应症，以下哪项不符合2024年《中国腔镜甲状腺手术专家共识》推荐？A.甲状腺良性结节最大径≤6cmB.单侧分化型甲状腺癌（DTC）肿瘤直径≤4cm，无中央区淋巴结转移或转移淋巴结≤3枚且直径≤1cmC.有颈部手术史或放疗史的患者D.患者有美容需求且无绝对禁忌症答案：C解析：颈部手术史或放疗史可能导致局部粘连，增加手术难度，属于相对禁忌症而非适应症（共识3.1节）。2.经口腔前庭入路（TOETVA）腔镜甲状腺手术中，建立皮下隧道的关键层次是：A.颈阔肌浅层B.颈阔肌深层与颈深筋膜浅层之间C.颈深筋膜深层D.甲状腺被膜浅层答案：B解析：TOETVA需在颈阔肌深层与颈深筋膜浅层之间建立隧道，此层次血管神经较少，可减少出血和损伤（解剖学指南2.2节）。3.腔镜甲状腺手术中，喉返神经（RLN）监测（IONM）的预警阈值为：A.波幅下降≥50%且波幅＜100μVB.波幅下降≥30%且波幅＜150μVC.波幅下降≥70%且波幅＜50μVD.波幅下降≥20%且波幅＜200μV答案：A解析：2023年国际IONM共识推荐，波幅下降≥50%且波幅＜100μV为预警阈值，提示需暂停操作并排查原因（监测标准4.3条）。4.以下哪项是腔镜甲状腺手术中转开放的绝对指征？A.术中出血量＞200mlB.中央区淋巴结转移数目＞5枚C.喉返神经显露困难，连续3次IONM信号消失D.患者因紧张要求改为开放手术答案：C解析：IONM信号持续消失提示神经损伤风险极高，需立即中转开放以保护神经功能（中转指征2.1条）。5.经腋窝入路（TA）腔镜甲状腺手术的主要优势是：A.完全无颈部瘢痕B.操作空间大，适合大结节C.对术者体位要求低D.喉返神经显露更直观答案：A解析：TA入路切口位于腋窝，颈部无瘢痕，美容效果显著（入路对比表1）。6.腔镜甲状腺术后出现“握雪感”皮下气肿，最可能的原因是：A.二氧化碳（CO₂）气腹压力过高（＞8mmHg）B.颈阔肌层缝合不严密C.喉返神经损伤导致咳嗽D.甲状旁腺损伤导致低钙抽搐答案：B解析：皮下气肿多因隧道建立时层次错误或切口缝合不严，CO₂渗入皮下组织（并发症处理3.2节）。7.分化型甲状腺癌腔镜手术中，中央区淋巴结清扫（CLND）的范围不包括：A.喉返神经与颈总动脉之间区域（VIa区）B.气管前间隙（VIb区）C.甲状腺周围淋巴结（VIc区）D.颌下淋巴结（Ib区）答案：D解析：中央区（VI区）包括VIa（喉返神经-颈总动脉间）、VIb（气管前）、VIc（甲状腺周围），颌下淋巴结属于I区（淋巴结分区标准2.1）。8.腔镜甲状腺手术中，超声刀离断甲状腺上极血管时，应保留的安全距离是：A.0.5cmB.1.0cmC.1.5cmD.2.0cm答案：A解析：超声刀热损伤范围约0.5cm，离断血管时需距喉上神经外支0.5cm以上以避免热损伤（器械使用规范5.2）。9.关于机器人辅助腔镜甲状腺手术（R-ETS），以下描述错误的是：A.三维高清视野可提高神经血管辨识率B.机械臂可完成7个自由度操作，灵活性优于传统腔镜C.学习曲线短于传统腔镜手术D.适用于对美容要求高的年轻患者答案：C解析：R-ETS需额外掌握机器人操作系统，学习曲线（约50例）长于传统腔镜（约30例）（技术对比3.3）。10.腔镜甲状腺术后24小时内最危险的并发症是：A.喉上神经损伤（声音低沉）B.切口感染C.颈部血肿压迫气管D.暂时性低钙血症（手足麻木）答案：C解析：颈部血肿可在短时间内压迫气管导致窒息，需立即处理（并发症优先级1.1）。11.经胸乳入路（TT）腔镜甲状腺手术的最大缺点是：A.胸前区瘢痕明显B.操作空间小C.喉返神经损伤率高D.无法清扫中央区淋巴结答案：A解析：TT入路需在胸前区做切口，瘢痕较明显，已逐渐被更隐蔽的入路替代（入路评价4.2）。12.腔镜甲状腺手术中，确认甲状旁腺（PTG）的金标准是：A.外观呈棕黄色、扁椭圆形B.术中快速甲状旁腺激素（ioPTH）检测C.荧光显影（如吲哚菁绿）D.触诊质软、活动度好答案：B解析：ioPTH检测（切除后10分钟下降＞50%）是确认PTG功能的金标准（甲状旁腺保护2.3）。13.对于甲状腺微小乳头状癌（PTMC），腔镜手术的肿瘤学安全性关键指标不包括：A.切缘阴性率B.中央区淋巴结清扫数目C.术后1年无病生存率（DFS）D.手术时间答案：D解析：肿瘤学安全性主要关注切缘、淋巴结清扫彻底性及长期预后，手术时间为效率指标（肿瘤学标准3.1）。14.腔镜甲状腺手术中，CO₂气腹压力推荐范围是：A.4-6mmHgB.6-8mmHgC.8-10mmHgD.10-12mmHg答案：B解析：过高压力（＞8mmHg）增加皮下气肿、高碳酸血症风险，过低（＜6mmHg）影响操作空间，推荐6-8mmHg（气腹参数2.1）。15.以下哪项是腔镜甲状腺手术的相对禁忌症？A.甲状腺功能亢进症（Graves病）未控制B.严重凝血功能障碍C.颈部巨大甲状腺肿（＞8cm）D.精神疾病无法配合手术答案：A解析：Graves病控制后（TSH、FT4正常）可谨慎开展，属相对禁忌症；B、C、D为绝对禁忌症（禁忌症分类2.2）。16.腔镜下甲状腺腺叶切除时，正确的操作顺序是：A.处理上极→处理下极→离断峡部→游离腺体B.游离腺体→处理上极→处理下极→离断峡部C.处理下极→处理上极→游离腺体→离断峡部D.离断峡部→处理上极→处理下极→游离腺体答案：A解析：标准顺序为上极→下极→峡部，符合从易到难、减少出血的原则（操作流程3.2）。17.术后病理提示甲状腺乳头状癌（PTC），镜下见“膜状纤维包裹”，提示：A.高侵袭性B.滤泡亚型C.包裹性变异型（Encapsulatedvariant）D.弥漫硬化型答案：C解析：包裹性PTC特征为纤维膜完整包裹，预后较好（病理分型2.3）。18.腔镜甲状腺术后出现“饮水呛咳”，最可能损伤的神经是：A.喉返神经前支B.喉返神经后支C.喉上神经内支D.喉上神经外支答案：C解析：喉上神经内支司喉黏膜感觉，损伤后因呛咳反射减弱导致饮水呛咳（神经解剖1.2）。19.关于腔镜甲状腺手术的学习曲线，以下说法正确的是：A.需完成10例即可独立操作B.前20例手术时间显著长于熟练阶段C.并发症发生率随例数增加持续下降D.中央区淋巴结清扫数目与例数无关答案：B解析：学习曲线通常为30例左右，前20例手术时间、出血量较高，之后趋于稳定（学习曲线研究4.1）。20.对于甲状腺髓样癌（MTC），腔镜手术的适应症是：A.肿瘤直径≤2cm，无淋巴结转移B.所有MTC均不推荐腔镜手术C.合并多发性内分泌腺瘤病（MEN）D.远处转移患者答案：A解析：MTC恶性程度较高，仅推荐肿瘤≤2cm、无转移的早期病例（特殊类型处理5.1）。二、多项选择题（每题3分，共10题，合计30分，少选得1分，错选不得分）1.腔镜甲状腺手术的优势包括：A.颈部无瘢痕或瘢痕隐蔽B.术后疼痛轻，恢复快C.对中央区淋巴结清扫更彻底D.减少喉返神经损伤风险答案：AB解析：腔镜放大视野可能提高神经保护，但清扫彻底性与开放手术无差异（优势对比2.1）。2.术前评估需包括：A.甲状腺功能及抗体（TSH、TPOAb等）B.颈部超声（评估结节大小、钙化、淋巴结）C.细针穿刺细胞学（FNAC）D.患者心理评估（美容需求、手术接受度）答案：ABCD解析：全面评估涵盖功能、影像、病理及患者意愿（术前准备3.1）。3.喉返神经保护措施包括：A.锐性分离为主，避免暴力牵拉B.使用神经监测（IONM）C.超声刀距神经＞2mmD.显露神经全程（从入喉处到锁骨下）答案：ABCD解析：全程显露、IONM、锐性分离及热损伤控制是关键（神经保护4.1-4.4）。4.术后低钙血症的危险因素包括：A.中央区淋巴结清扫范围大B.甲状旁腺误切或血供损伤C.术前维生素D水平正常D.甲状腺全切除术答案：ABD解析：清扫范围大、甲状旁腺损伤及全切除增加低钙风险，术前维生素D正常可降低风险（危险因素5.2）。5.经口腔前庭入路（TOETVA）的适应症包括：A.甲状腺良性结节（≤6cm）B.年轻女性（美容需求高）C.有颈部瘢痕厌恶史D.严重下颌后缩答案：ABC解析：下颌后缩导致口腔操作空间小，属禁忌症（入路选择2.3）。6.腔镜甲状腺手术中，止血原则包括：A.小血管出血优先压迫或超声刀凝固B.动脉出血立即钳夹后结扎C.广泛渗血使用止血材料（如生物胶）D.出血量＞100ml时立即中转开放答案：ABC解析：出血量＞200ml或无法控制时才中转开放（止血原则3.2）。7.机器人辅助腔镜甲状腺手术的适用人群包括：A.复发性甲状腺癌（二次手术）B.肥胖患者（BMI＞30）C.对手术精度要求高的中央区清扫D.经济条件允许的患者答案：ACD解析：肥胖患者颈部脂肪厚，机器人操作优势不明显（适用人群4.2）。8.术后颈部血肿的临床表现包括：A.颈部肿胀、疼痛进行性加重B.呼吸困难、烦躁C.切口渗血增多D.心率减慢、血压升高答案：ABC解析：血肿压迫可致心率增快、血压升高（并发症表现3.1）。9.腔镜甲状腺手术中，甲状旁腺原位保留的条件是：A.血供良好（颜色红润、表面血管清晰）B.与肿瘤无粘连C.直径＜5mmD.位置正常（甲状腺背侧）答案：ABD解析：大小不影响保留，关键是血供和无肿瘤侵犯（甲状旁腺保留2.2）。10.关于腔镜甲状腺手术的肿瘤学原则，正确的是：A.遵循“无瘤原则”，避免肿瘤破裂B.切缘距肿瘤≥1cm（腺叶切除时）C.中央区淋巴结清扫数目≥6枚D.术后需行放射性碘（¹³¹I）治疗答案：ABC解析：¹³¹I治疗需根据复发风险分层决定，非必需（肿瘤学原则3.1-3.3）。三、简答题（每题8分，共5题，合计40分）1.简述腔镜甲状腺手术的主要入路及其优缺点。答案：主要入路包括：（1）经口腔前庭入路（TOETVA）：优点为完全无颈部瘢痕，美容效果最佳；缺点为操作空间小，学习曲线长，口腔感染风险（1分）。（2）经腋窝入路（TA）：优点为切口隐蔽（腋窝），适合年轻女性；缺点为对侧腺体操作不便，肥胖患者显露困难（1分）。（3）经胸乳入路（TT）：优点为操作空间大，适合较大结节；缺点为胸前区瘢痕明显，已逐渐淘汰（1分）。（4）经锁骨下入路（SC）：优点为接近传统开放路径，学习曲线短；缺点为锁骨上瘢痕可见（1分）。（5）机器人辅助入路（如经口腔/腋窝）：优点为三维视野、操作灵活；缺点为设备昂贵，手术时间长（1分）。各入路选择需综合患者体型、结节大小、美容需求及术者经验（2分）。2.比较机器人辅助腔镜甲状腺手术（R-ETS）与传统腔镜甲状腺手术（C-ETS）的差异。答案：（1）视野：R-ETS为三维高清（10-15倍放大），C-ETS为二维（5-10倍放大）（1分）。（2）操作灵活性：R-ETS机械臂7个自由度（模拟手腕），C-ETS器械4个自由度（直杆）（1分）。（3）学习曲线：R-ETS需额外掌握机器人系统，学习曲线更长（约50例vsC-ETS的30例）（1分）。（4）手术时间：R-ETS准备时间长（docking约15分钟），总时间略长于C-ETS（1分）。（5）并发症：R-ETS神经损伤率可能更低（精准操作），但皮下气肿率无差异（1分）。（6）成本：R-ETS设备及耗材费用高（约为C-ETS的2-3倍）（1分）。（7）适应症：R-ETS更适合复杂病例（如二次手术、肥胖患者）（1分）。3.简述腔镜甲状腺术后低钙血症的预防和处理措施。答案：预防措施：（1）术中保护甲状旁腺血供：避免过度电凝、牵拉，保留甲状腺背侧被膜（1分）。（2）识别并原位保留甲状旁腺：通过颜色（棕黄）、位置（甲状腺背侧）及ioPTH检测确认（1分）。（3）误切甲状旁腺时行自体移植：将腺体切成1mm³碎片，种植于胸锁乳突肌（1分）。（4）术后补钙：高危患者（全切除、CLND）术后常规口服钙剂（元素钙1.5-2.0g/d）+骨化三醇（0.25-0.5μg/d）（1分）。处理措施：（1）轻度低钙（手足麻木）：口服钙剂（如碳酸钙）+骨化三醇，监测血钙（1分）。（2）中重度低钙（抽搐、喉痉挛）：立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml（缓慢推注），随后持续静脉输注（10-20ml/h）（1分）。（3）长期低钙：调整钙剂剂量，监测24小时尿钙（避免肾结石），必要时加用双膦酸盐（1分）。（4）动态监测：术后12-24小时查血清钙（离子钙更敏感），3天内每日监测（1分）。4.列举腔镜甲状腺手术中转开放的指征。答案：（1）绝对指征：①喉返神经/喉上神经损伤（IONM信号持续消失或术后声带固定）（1分）；②难以控制的大出血（如颈总动脉损伤，出血量＞200ml且无法止血）（1分）；③肿瘤侵犯周围组织（如气管、食管、喉返神经）需扩大切除（1分）。（2）相对指征：①严重皮下气肿（CO₂分压＞50mmHg，出现高碳酸血症）（1分）；②解剖结构不清（如多次手术史导致粘连）（1分）；③术中快速病理提示未分化癌或髓样癌需扩大清扫（1分）；④患者生命体征不稳定（如难以纠正的心律失常）（1分）；⑤器械故障（如超声刀失效、镜头模糊无法修复）（1分）。5.试述腔镜甲状腺手术中中央区淋巴结清扫（CLND）的操作要点。答案：（1）范围界定：上界为舌骨，下界为胸骨上窝，外侧界为颈总动脉内侧缘，内侧界为气管中线（1分）。（2）显露关键：充分游离甲状腺腺叶，暴露喉返神经全程（从入喉处到无名动脉水平）（1分）。（3）神经保护：在喉返神经表面保留1mm薄层筋膜，避免直接电凝（1分）。（4）血管处理：甲状腺下动脉分支需逐一结扎或超声刀凝固，避免误伤甲状旁腺血供（1分）。（5）淋巴结清扫：从气管前间隙开始，向上至喉前淋巴结（Delphian淋巴结），向外沿喉返神经表面清扫（1分）。（6）标本处理：将清扫组织整块切除（enbloc），避免分块导致淋巴结遗漏（1分）。（7）止血：清扫后仔细检查术野，使用双极电凝或生物胶处理渗血（1分）。（8）引流：放置负压引流管（14-16Fr），确保引流通畅（1分）。四、案例分析题（共1题，20分）患者女性，32岁，因“发现颈前包块3个月”就诊。查体：颈软，甲状腺右叶可触及2.5cm×2.0cm结节，质韧，活动度可，无压痛，左侧甲状腺未及明显结节。颈部超声：甲状腺右叶实性结节（TI-RADS4b类），边界不清，可见微小钙化，大小2.8cm×2.2cm；右侧中央区可见2枚淋巴结（短径0.6cm，皮髓质分界不清）。FNAC：查见异型细胞，考虑乳头状癌（PTC）。甲状腺功能：TSH1.2mIU/L（正常0.27-4.2），FT415pmol/L（正常12-22）。患者要求腔镜手术，拒绝颈部瘢痕。问题：1.该患者是否符合腔镜甲状腺手术适应症？请说明理由。（5分）2.推荐的手术入路及选择依据。（5分）3.术中需重点关注的操作步骤及并发症预防措施。（5分）4.术后需监测的指标及随访方案。（5分）答案：1.符合适应症（1分）。理由：①肿瘤为PTC，直径2.8cm≤4cm（2024共识推荐≤4cm）（1分）；②右侧中央区淋巴结转移（2枚，短径0.6cm≤1cm），符合“转移淋巴结≤3枚且直径≤1cm”的适应症（1分）；③