2025年医保基础知识测试题库及答案解析

2025年医保基础知识测试题库及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20题）1.下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.未就业的城镇户籍居民B.在校大学生C.已参加职工医保的企业职工D.农村户籍的未成年人答案：C解析：城乡居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民，已参加职工医保的人员不得重复参保（依据《基本医疗保险参保管理暂行办法》第七条）。2.2025年某统筹地区职工基本医疗保险单位缴费比例为8%，个人缴费比例为2%，某职工月工资为10000元（低于当地社平工资300%），其每月划入个人账户的金额为（）？A.200元B.300元C.400元D.500元答案：B解析：职工医保个人账户划入标准通常为个人缴费全部（10000×2%=200元）+单位缴费的一定比例（假设2025年该地区单位缴费划入个人账户比例为1%，即10000×1%=100元），合计300元（具体比例以各统筹地区政策为准）。3.下列哪项医疗费用可纳入基本医保统筹基金支付范围？A.美容整形手术费用B.因交通事故由第三方承担的医疗费用C.符合医保目录的普通门诊药品费用D.出国旅游期间发生的急诊费用答案：C解析：基本医保支付范围限于符合“三目录”（药品、诊疗项目、医疗服务设施）的费用；美容整形、第三方责任、非紧急境外就医费用不纳入支付（《社会保险法》第三十条）。4.2025年某参保人申请异地就医直接结算，备案类型为“异地长期居住”，其备案有效期为（）？A.1年B.3年C.5年D.长期有效答案：D解析：2025年异地就医备案政策优化后，异地长期居住人员备案有效期延长为长期有效，无需每年重新备案（国家医保局《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》）。5.城乡居民大病保险的起付标准通常为（）？A.当地居民人均可支配收入的50%B.统筹地区上年度居民医保人均缴费额C.参保人年度内个人自付医疗费用的20%D.统筹地区上年度居民人均可支配收入答案：A解析：大病保险起付标准原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%，具体由各地区自行确定（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》）。6.国家医保药品目录中的“乙类药品”，其医保支付政策为（）？A.全额纳入统筹基金支付范围B.先由参保人自付一定比例，剩余部分按比例报销C.完全由参保人自费D.由大病保险单独支付答案：B解析：甲类药品全额纳入医保支付，乙类药品需先自付一定比例（如10%-20%），剩余部分按医保报销比例支付（《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录管理暂行办法》）。7.参保女职工生育期间的产前检查费用，其支付途径为（）？A.由生育保险基金全额支付B.由基本医保统筹基金支付C.由职工医保个人账户支付D.由用人单位承担答案：B解析：2025年生育保险已全面并入职工医保，生育医疗费用（含产前检查）由基本医保统筹基金支付（《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》）。8.医保电子凭证的主要功能不包括（）？A.医保参保信息查询B.异地就医备案申请C.药店购药扫码支付D.商业保险保费缴纳答案：D解析：医保电子凭证是参保人办理医保业务的身份凭证，支持医保查询、备案、支付等功能，但不涉及商业保险缴费（国家医保局《关于推进医保电子凭证全流程应用的通知》）。9.下列哪一部门负责对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督？A.税务部门B.卫生健康部门C.医疗保障行政部门D.市场监管部门答案：C解析：医疗保障行政部门负责医保基金监管，税务部门负责保费征收，卫生健康部门负责医疗机构管理（《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条）。10.2025年某统筹地区职工医保慢特病门诊报销比例为75%，起付线为400元，某患者年度内慢特病门诊费用为8000元（均符合医保目录），其可报销金额为（）？A.5700元B.6000元C.6400元D.7600元答案：A解析：可报销金额=（总费用-起付线）×报销比例=（8000-400）×75%=5700元。11.城乡居民医保的筹资方式为（）？A.完全由政府财政补贴B.个人缴费与政府补贴相结合C.用人单位与个人共同缴纳D.个人全额缴费答案：B解析：居民医保实行个人缴费和政府补贴共同筹资，2025年个人缴费标准约为380元/年，政府补贴不低于640元/年（国家医保局年度筹资通知）。12.参保人因突发疾病在非定点医疗机构急诊就医，其医疗费用（）？A.不予报销B.按定点医疗机构报销比例全额报销C.按定点医疗机构报销比例的一定比例报销D.由大病保险全额支付答案：C解析：急诊抢救在非定点机构发生的费用，可按参保地规定的定点医疗机构报销比例的一定比例（如80%）报销（《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》）。13.职工医保个人账户的资金来源不包括（）？A.个人缴纳的医保费B.单位缴纳的医保费划入部分C.个人账户资金的利息D.统筹基金调剂划入部分答案：D解析：个人账户资金来源于个人缴费全部、单位缴费部分划入及利息，统筹基金不调剂划入（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》）。14.下列哪项不属于医保基金禁止支付的范围？A.应当由工伤保险支付的费用B.符合医保目录的住院床位费C.因故意自伤产生的医疗费用D.境外就医发生的非急诊费用答案：B解析：工伤保险、第三人责任、故意自伤、非紧急境外就医费用不纳入医保支付，符合目录的住院床位费属于支付范围（《社会保险法》第三十条）。15.2025年某参保人办理医保关系转移接续，其职工医保缴费年限（）？A.仅转移个人账户余额，缴费年限不累计B.个人账户余额和缴费年限均累计C.仅累计缴费年限，个人账户余额不转移D.个人账户余额和缴费年限均不转移答案：B解析：医保关系转移时，个人账户余额可跨省转移，缴费年限累计计算（《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》）。16.城乡居民医保参保人在一个年度内未发生医疗费用，其下一年度缴费（）？A.可以减免50%B.需全额缴纳C.由政府全额补贴D.自动升级为职工医保答案：B解析：居民医保实行“一年一缴、不缴不享”，未发生费用不影响下一年度缴费标准（《城乡居民基本医疗保险参保工作指南》）。17.医保药品目录中的“谈判药品”通常指（）？A.价格较低的常规药品B.通过医保准入谈判纳入目录的高价药品C.中药饮片D.医疗机构自制制剂答案：B解析：谈判药品是临床价值高、但价格昂贵的药品，通过医保部门与企业谈判降低价格后纳入目录（《国家基本医疗保险药品目录调整工作方案》）。18.参保人对医保经办机构的报销决定有异议，可通过（）途径申诉？A.直接向人民法院提起诉讼B.向医疗保障行政部门申请行政复议C.向参保单位提出异议D.向药品监管部门投诉答案：B解析：对医保经办机构具体行政行为不服的，可先申请行政复议，对复议结果不服再提起行政诉讼（《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十五条）。19.灵活就业人员参加职工医保，其缴费方式为（）？A.仅需缴纳统筹基金部分B.需缴纳单位和个人全部缴费C.由政府全额补贴D.按居民医保标准缴费答案：B解析：灵活就业人员参加职工医保，需按统筹地区规定的缴费基数和比例（一般为单位+个人合计比例）全额缴纳（《社会保险法》第二十三条）。20.2025年某统筹地区职工医保统筹基金年度最高支付限额为50万元，大病保险年度最高支付限额为30万元，某参保人年度内住院总费用为80万元（符合医保目录），其通过基本医保和大病保险最多可报销（）？A.50万元B.80万元C.70万元D.60万元答案：C解析：基本医保最高支付50万元，剩余30万元由大病保险支付（假设大病保险无起付线），合计80万元？需修正：若总费用80万元，基本医保报50万元，剩余30万元中符合大病保险支付范围的部分（假设全部符合）由大病保险支付，因此总报销50+30=80万元？但实际中大病保险通常对自付部分报销，需明确题目条件。本题假设总费用80万元均符合目录，基本医保报50万，剩余30万由大病保险全额报，故答案为80万元。但可能题目设定大病保险限额30万，因此总报销50+30=80万。需根据实际政策调整，此处可能题目设定为基本医保50万，大病保险30万，合计最高80万，故答案选B。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.基本医疗保险的基本原则包括（）？A.广覆盖、保基本B.权利与义务相对应C.统筹共济D.自愿参保答案：ABC解析：基本医保（职工医保、居民医保）遵循广覆盖、保基本、权利义务对应、统筹共济原则；职工医保为强制参保，居民医保为自愿参保（《社会保险法》第二十三条、第二十四条）。2.职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别包括（）？A.筹资方式不同（单位+个人vs个人+政府）B.保障水平不同（职工医保待遇更高）C.缴费年限要求不同（职工医保需累计缴满一定年限）D.参保对象不同（职工vs非职工居民）答案：ABCD解析：职工医保与居民医保在筹资、待遇、缴费年限、参保对象上均有差异（《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》）。3.下列哪些医疗费用不纳入基本医保基金支付范围？A.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用B.交通事故中由肇事方承担的医疗费用C.符合医保目录的门诊慢性病治疗费用D.因吸毒导致的急救费用答案：ABD解析：公共卫生费用、第三方责任费用、因故意行为（如吸毒）产生的费用不纳入支付（《社会保险法》第三十条）。4.参保人办理跨省异地就医直接结算，需满足的条件包括（）？A.已在参保地完成异地就医备案B.就医医院为全国异地就医定点医疗机构C.医疗费用符合就医地医保目录D.仅能结算住院费用，不能结算门诊费用答案：ABC解析：2025年异地就医直接结算已覆盖住院和普通门诊，需备案、选定点、符合就医地目录（国家医保局《关于扩大医保跨省异地就医直接结算范围的通知》）。5.医保电子凭证的应用场景包括（）？A.医院挂号、就诊B.药店购药扫码支付C.查询个人医保参保记录D.办理医保关系转移接续答案：ABCD解析：医保电子凭证支持就医购药、信息查询、业务办理等全流程应用（国家医保局《医保电子凭证应用规范》）。6.基本医疗保险基金的构成包括（）？A.统筹基金B.个人账户基金C.大病保险基金D.医疗救助基金答案：AB解析：基本医保基金分为统筹基金和个人账户基金；大病保险资金从统筹基金中划出，医疗救助属于补充保障（《社会保险法》第六十四条）。7.参保人申请慢特病门诊待遇认定，通常需要提供的材料包括（）？A.身份证或医保电子凭证B.近半年内的相关病历资料（如检查报告、诊断证明）C.单位或社区开具的收入证明D.定点医疗机构出具的慢特病认定表答案：ABD解析：慢特病认定需身份凭证、病历资料、医疗机构认定表，无需收入证明（《基本医疗保险慢特病管理办法》）。8.下列行为属于医保基金欺诈骗保的有（）？A.参保人将本人医保卡借给他人住院使用B.医疗机构虚记诊疗项目套取医保基金C.药店串换药品（将非医保药品换为医保药品）D.参保人正常使用医保卡购买感冒药品答案：ABC解析：冒用他人医保卡、虚记项目、串换药品均属欺诈骗保；正常购药为合法行为（《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）。9.职工医保个人账户的使用范围包括（）？A.支付参保人本人在定点药店购买医保目录内药品的费用B.支付参保人配偶在定点医院的门诊挂号费C.缴纳参保人本人的居民医保费D.购买商业健康保险答案：ABCD解析：2025年职工医保个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女的医疗费用（含挂号费）、购买医保目录内药品、缴纳居民医保费及符合规定的商业健康保险（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》）。10.国家医保药品目录的调整原则包括（）？A.坚持临床必需、安全有效、价格合理B.动态调整，每年至少调整一次C.优先考虑救命救急的新药、好药D.完全保留上一年度所有药品答案：ABC解析：医保目录实行动态调整，原则上每年调整一次，遵循临床必需、安全有效、价格合理原则，并非保留所有旧药（《国家基本医疗保险药品目录调整工作方案》）。三、判断题（每题1分，共10题）1.职工基本医疗保险必须由用人单位和职工个人共同缴纳，灵活就业人员不可单独参保。（）答案：×解析：灵活就业人员可按规定单独参加职工医保（《社会保险法》第二十三条）。2.城乡居民基本医疗保险实行个人账户制，缴费全部划入个人账户。（）答案：×解析：居民医保原则上不设个人账户（或逐步取消），实行统筹基金管理（《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》）。3.参保人未办理异地就医备案，直接在异地住院的，其医疗费用不可报销。（）答案：×解析：未备案异地就医可报销，但报销比例可能降低（如比备案人员低10%-20%）（国家医保局《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》）。4.医保目录中的甲类药品需参保人先自付一定比例，剩余部分按比例报销。（）答案：×解析：甲类药品全额纳入医保支付，乙类药品需先自付一定比例（《国家基本医疗保险药品目录管理暂行办法》）。5.大病保险属于基本医疗保险的补充制度，资金从基本医保统筹基金中划出。（）答案：√解析：大病保险是基本医保的延伸，资金来源于统筹基金（《关于建立健全城乡居民大病保险制度的指导意见》）。6.女职工生育津贴由基本医保统筹基金支付，标准为职工所在用人单位上年度职工月平均工资。（）答案：√解析：生育保险并入医保后，生育津贴由医保基金支付，标准按单位上年度月平均工资计算（《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》）。7.医保电子凭证仅限参保人本人使用，不得转借他人。（）答案：√解析：医保电子凭证是个人身份凭证，转借他人可能构成欺诈骗保（《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条）。8.参保人可使用医保个人账户资金购买保健品、化妆品等非医疗用品。（）答案：×解析：个人账户资金仅限用于医疗相关支出，不得用于非医疗消费（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》）。9.慢特病门诊待遇需在参保地指定的定点医疗机构享受，不可跨机构就医。（）答案：×解析：部分统筹地区允许慢特病患者选择2-3家定点医疗机构就医（《基本医疗保险慢特病管理办法》）。10.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×解析：重复参保不可重复享受待遇，需按规定选择其中一份参保（《基本医疗保险参保管理暂行办法》第九条）。四、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：张某，45岁，某市企业职工，参加职工医保（统筹地区政策：起付线一级医院300元、二级医院600元、三级医