患者病情评估制度

患者病情评估制度第一章总则第一条制定目的为规范患者病情评估工作，科学、准确判断患者病情严重程度，为诊疗方案制定、医疗风险防控、资源调配提供依据，保障医疗质量与患者安全，依据《医疗质量管理核心制度》《医疗机构患者安全管理规范》等相关要求，结合医院实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于医院全体患者的病情评估工作，涵盖门诊、急诊、住院、手术、康复等全诊疗环节；全体临床医师、护理人员及相关医技科室人员均需严格遵守。第三条核心原则1.全面系统原则：评估内容需覆盖患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、病情严重程度、并发症风险等核心要素，确保评估全面性。2.及时动态原则：根据患者诊疗阶段及时开展评估，病情变化时动态更新评估结果，确保评估与患者实际病情相符。3.科学规范原则：严格遵循临床诊疗指南、专家共识等规范开展评估，采用标准化评估工具，确保评估结果客观、准确。4.全程追溯原则：规范记录评估过程、结果及依据，相关记录纳入病历资料统一管理，确保评估工作可追溯。第四条管理职责1.医务科：负责本制度的制定、修订与组织实施；监督各科室病情评估工作落实情况；组织开展相关培训与考核；协调解决评估工作中的重大问题。2.护理部：负责指导、监督护理人员开展护理相关病情评估工作；将病情评估纳入护理质量管理体系，定期开展检查与改进。3.临床科室：科室主任为本科室患者病情评估工作第一责任人，负责组织本科室医务人员严格执行本制度；结合科室专业特点，细化评估流程与标准；定期开展科室内部培训与自查。4.医技科室：配合临床科室开展病情评估相关的辅助检查工作，及时、准确出具检查结果，为病情评估提供依据。5.医务人员：临床医师为患者病情评估的直接责任人，需按要求完成评估工作并记录；护理人员需开展护理层面病情评估，及时向医师反馈患者病情变化。第二章评估主体与评估范围第五条评估主体1.首诊医师：负责患者首次就诊（门诊、急诊）时的初步病情评估。2.主管医师：负责住院患者入院后、诊疗过程中及出院前的病情评估；手术患者的术前、术中、术后评估。3.护理人员：负责患者入院时、护理操作前、病情变化时的护理评估（如疼痛评估、压疮风险评估、跌倒风险评估等）。4.多学科评估团队：对于病情复杂、涉及多系统疾病的患者，由医务科组织相关科室专家组成多学科团队，开展联合病情评估。第六条评估范围1.必评情形：（1）门诊患者首次就诊时；（2）急诊患者接诊后立即评估；（3）住院患者入院24小时内；（4）手术患者术前、术中、术后（术后24小时内）；（5）有创操作（如内镜检查、介入治疗等）前；（6）患者病情出现重大变化时（如突发意识障碍、休克、呼吸困难等）；（7）患者转入/转出重症医学科、手术室、康复科等科室时；（8）患者出院前。2.动态评估情形：（1）住院危重患者每日至少评估1次；（2）术后患者根据病情轻重，每日或每班评估1次；（3）接受侵入性治疗、使用高风险药物（如抗凝药、镇静药等）的患者，定期评估治疗效果及不良反应；（4）患者出现病情波动时，立即重新评估。第三章评估内容与标准第七条基础评估内容1.一般信息：患者姓名、性别、年龄、体重、基础疾病史、过敏史、既往手术史、用药史等。2.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态等。3.症状与体征：当前主要症状、体征，症状出现时间、持续时间、严重程度及演变过程。4.辅助检查结果：血常规、尿常规、生化检查、影像学检查、心电图等检查结果的解读与分析。5.病情严重程度：根据患者生命体征、症状体征、辅助检查结果，判断病情轻重等级（如轻型、普通型、重型、危重型）。6.诊疗风险：评估患者接受诊疗操作可能面临的风险（如手术风险、麻醉风险、出血风险、感染风险等）。第八条专项评估内容1.手术患者专项评估：包括手术指征、手术方式可行性、麻醉风险等级、术后并发症风险、患者心肺功能储备等，可采用ASA麻醉风险分级、手术风险评估量表等标准化工具。2.危重患者专项评估：采用APACHEⅡ评分、SOFA评分等工具，评估患者器官功能损伤程度、预后及救治优先级。3.护理专项评估：包括疼痛评估（采用NRS评分、VAS评分等）、压疮风险评估（采用Braden量表）、跌倒风险评估（采用Morse量表）、营养风险评估等，根据评估结果制定针对性护理措施。4.特殊疾病专项评估：如心脑血管疾病患者的血管功能评估、肿瘤患者的病情分期与治疗耐受性评估等，结合专科诊疗规范开展。第九条评估标准1.病情分级标准：（1）轻型：病情较轻，症状不明显，生命体征稳定，无需特殊治疗或仅需对症治疗，预后良好；（2）普通型：病情中等，有明显症状体征，生命体征基本稳定，需常规治疗，无严重并发症风险；（3）重型：病情较重，症状体征明显，生命体征不稳定，可能存在器官功能损伤，需强化治疗或专科干预；（4）危重型：病情危重，出现严重器官功能衰竭或危及生命的症状（如休克、呼吸衰竭、意识障碍等），需立即开展抢救治疗，预后较差。2.标准化评估工具：各科室需采用国家、行业认可的标准化评估量表（如APACHEⅡ评分、ASA分级、Braden量表等）开展评估，确保评估结果客观可比。第四章评估流程与记录第十条评估流程1.启动评估：医师/护理人员根据本制度规定的评估情形，及时启动病情评估。2.信息收集：通过问诊、体格检查、查阅既往病历及辅助检查结果等方式，全面收集患者信息。3.综合判断：结合收集的信息，依据评估标准及标准化工具，对患者病情严重程度、诊疗风险等作出判断。4.制定方案：根据评估结果，制定个性化诊疗、护理方案；对于危重患者或病情复杂患者，立即组织会诊或多学科讨论，明确救治方案。5.动态更新：患者病情变化时，及时重新评估，调整诊疗方案，并记录评估结果及方案调整依据。6.信息反馈：护理人员发现患者病情变化时，立即向主管医师反馈，协助医师完成重新评估；评估结果需及时告知患者及家属（特殊情况除外），做好沟通解释工作。第十一条评估记录1.记录要求：评估完成后，需及时、准确、完整地将评估结果记录于病历中（包括电子病历、纸质病历、护理记录单等），记录内容需包括评估时间、评估人员、评估内容、评估结果、诊疗建议及依据等。2.记录时限：（1）急诊患者评估记录需在接诊后立即完成；（2）住院患者入院评估记录需在入院24小时内完成；（3）病情变化时的评估记录需在评估完成后1小时内完成；（4）手术患者术前评估记录需在术前完成，术后评估记录需在术后24小时内完成。3.记录保管：评估记录作为病历资料的重要组成部分，由医院病案管理部门统一保管，保管期限符合相关规定。第五章质量控制与改进第十二条监督检查1.医务科、护理部定期组织对各科室患者病情评估工作的检查，检查内容包括评估完成率、记录完整性、评估准确性、方案针对性等。2.各科室每月开展本科室病情评估工作自查，及时发现并整改存在的问题，形成自查报告上报医务科/护理部。第十三条培训与考核1.医院每半年组织一次患者病情评估相关培训，内容包括本制度要求、评估标准、标准化工具使用方法、风险识别与应对等，确保医务人员熟练掌握评估流程与技能。2.将病情评估工作执行情况纳入医务人员绩效考核与科室质量评价体系，对未按要求完成评估、评估记录不规范、因评估失误导致不良事件的，按医院相关规定处理。第十四条持续改进1.医务科定期汇总分析评估工作检查结果，梳理存在的共性问题与个性问题，组织相关科室讨论制定改进措施。2.