ISO45001-2018职业健康安全管理体系内部审核全套资料（医院专用）

ISO45001:2018职业健康安全管理体系内部审核全套资料（医院专用）一、内部审核通知（JL-OHS-A01）关于开展2025年度ISO45001职业健康安全管理体系内部审核的通知各科室、部门：为验证我院职业健康安全管理体系是否符合ISO45001:2018标准要求、体系文件规定及相关法律法规要求，评估体系运行有效性，识别改进机会，确保医疗服务过程中员工及相关方健康安全，经管理层批准，决定开展2025年度内部审核工作，现将有关事项通知如下：审核目的验证体系是否符合ISO45001:2018标准、我院《职业健康安全管理手册》《程序文件》及相关法律法规（如《职业病防治法》《医疗机构管理条例》等）；评价体系在控制医疗行业特有风险（如生物危害、化学试剂暴露、锐器损伤等）方面的有效性；识别体系运行中的不足，提出纠正与改进建议。审核范围体系覆盖部门：临床科室（内科、外科、妇产科等）、医技科室（检验科、放射科等）、行政后勤部门（办公室、后勤保障部、药房等）；体系覆盖过程：风险辨识与评价、危险源管控、应急管理、培训教育、职业健康监护、设备安全管理等。审核依据ISO45001:2018《职业健康安全管理体系要求及使用指南》；国家及地方职业健康安全相关法律法规、标准规范；我院《职业健康安全管理手册》《程序文件》及相关管理制度；相关方（员工、患者、监管部门）的健康安全需求与期望。审核组成员组长：XXX（管理者代表/安全负责人）组员：XXX（内审员）、XXX（内审员，具备医疗行业安全管理经验）审核时间安排首次会议：2025年X月X日9:00-9:30（地点：行政楼3楼会议室）现场审核：2025年X月X日9:30-16:00（各科室具体审核时段见附件）末次会议：2025年X月X日16:30-17:30（地点：行政楼3楼会议室）相关要求各科室需指定专人配合审核工作，准备相关文件记录（如培训档案、风险评估表、应急演练记录等）；审核过程中需如实提供信息，积极配合现场检查、访谈等工作；对审核发现的问题需按要求制定并实施纠正措施。编制人：XXX审核人：XXX批准人：XXX发布日期：2025年X月X日生效日期：2025年X月X日二、内部审核计划（JL-OHS-A02）2025年度ISO45001职业健康安全管理体系内部审核计划序号审核要素对应ISO45001条款受审核部门审核方式审核时间审核员备注1领导作用与承诺5.1院办公室、管理层文件审查、访谈X月X日9:30-10:30XXX核查安全方针、目标制定2危险源辨识与风险评价6.1.2各临床科室、检验科现场检查、记录核查X月X日10:30-12:00XXX重点核查生物、化学危险源3法律法规合规性6.1.3安全管理科文件审查、访谈X月X日13:30-14:00XXX核查合规性评价报告4培训、意识与能力7.2人力资源部、各科室档案审查、员工访谈X月X日14:00-14:40XXX重点核查急救、防护培训5运行控制8.1手术室、药房、后勤保障部现场检查、设备核查X月X日14:40-15:30XXX核查锐器管理、化学品存储6应急准备与响应8.2急诊科、安全管理科记录审查、现场演示X月X日15:30-16:00XXX核查应急演练、急救设备7监视、测量与评价9.1安全管理科、职业健康科文件审查、数据核查X月X日16:00-16:30XXX核查职业健康监护记录审核目的：同审核通知审核依据：同审核通知计划编制人：XXX审核人：XXX批准人：XXX编制日期：2025年X月X日三、内部审核检查表（JL-OHS-A03）（一）通用科室检查表（节选）序号审核条款审核内容审核方法审核发现（符合/不符合/观察项）证据记录备注16.1.21.是否识别科室相关危险源（如锐器、药品、患者接触等）；2.是否对危险源进行风险评价并制定控制措施查阅危险源清单、风险评估表；现场询问员工如：2025年X月风险评估表编号XXX27.21.新员工是否接受职业健康安全培训；.员工是否掌握本岗位安全操作要求查阅培训档案；随机访谈3名员工如：员工XXX培训记录编号XXX38.11.个人防护用品（口罩、手套、防护服等）是否配备齐全；2.锐器盒是否规范使用、及时更换现场检查防护用品存储；查看锐器盒使用记录如：外科病房锐器盒更换记录完整49.1.11.是否定期开展安全检查；2.检查发现问题是否及时整改查阅安全检查记录、整改通知书如：X月安全检查记录未闭环2项（二）特殊科室检查表（手术室示例）序号审核条款审核内容审核方法审核发现证据记录备注18.11.手术器械消毒灭菌是否符合规范；.麻醉药品存储、使用是否合规查阅消毒记录；现场检查药品柜如：麻醉药品使用登记完整28.21.是否制定手术意外应急方案；2.应急设备（除颤仪、急救药品）是否完好查阅应急方案；现场测试设备功能如：应急除颤仪电量充足37.31.员工是否接受过手术感染控制培训；职业暴露后处理流程是否明确访谈护士长；查阅职业暴露处理记录如：2025年X月职业暴露处理1例四、不符合项报告（JL-OHS-A04）基本信息内容报告编号OHS-2025-A001受审核部门检验科审核日期2025年X月X日审核员XXX陪同人员XXX（检验科主任）不符合项性质□严重不符合□一般不符合☑1.不符合事实陈述现场审核发现，检验科化学试剂存储柜未张贴危险化学品安全技术说明书（MSDS），且3瓶酒精试剂标签模糊不清；查阅《化学品管理程序》（文件编号：OHS-CX-08），规定“所有化学品需张贴清晰标签并存放于指定柜，配备MSDS文件”，该科室未按要求执行，存在化学试剂泄漏、误用的安全风险。2.不符合依据ISO45001:2018标准8.1条款：“组织应通过采取控制措施管理职业健康安全风险”；我院《化学品管理程序》（OHS-CX-08）第4.3条：“化学品存储需配备对应的MSDS文件，标签应清晰可辨”。3.原因分析（受审核部门填写）科室安全管理员对化学品管理要求理解不全面，未及时更新MSDS文件；日常巡检流于形式，未发现标签模糊问题，缺乏定期核查机制。4.纠正措施计划纠正措施内容责任部门/人完成期限验证证据1.7日内收集所有化学试剂MSDS文件，张贴于存储柜显眼位置；2.更换标签模糊的酒精试剂，对所有化学品标签进行全面核查；.组织科室员工开展化学品安全管理培训，强化责任意识；4.建立化学品每周巡检制度，填写《化学品安全检查表》检验科/XXX2025年X月X日1.MSDS张贴照片；2.新标签试剂采购记录；3.培训签到表及课件；4.巡检记录模板5.纠正措施实施与验证实施情况描述验证结论验证人验证日期已按计划完成MSDS文件张贴、标签更换，组织12名员工培训并通过