中国脑卒中防治指南(2025年版)

中国脑卒中防治指南(2025年版)一、危险因素综合管理脑卒中的发生与可干预及不可干预危险因素密切相关，需针对不同人群制定分层管理策略。（一）不可干预危险因素年龄（>55岁后风险每10年增加1倍）、性别（男性发病率高于女性）、种族（我国人群卒中患病率显著高于欧美）及家族史（一级亲属卒中史增加2-3倍风险）为不可干预因素，需通过强化可干预因素管理降低风险。（二）可干预危险因素精准控制1.高血压：血压≥140/90mmHg或正在服用降压药者为管理重点。目标值：普通患者<140/80mmHg；合并糖尿病、慢性肾病或曾发生卒中者<130/80mmHg（高龄患者可放宽至<150/90mmHg）。优先选择长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、ACEI（如依那普利）或ARB（如缬沙坦），避免血压骤降（24小时降幅≤原血压的15%）。社区需每3个月随访血压，达标后每6个月评估一次。2.糖尿病：空腹血糖控制目标4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%（病程短、预期寿命长的患者可降至<6.5%）。推荐使用二甲双胍作为一线药物，合并动脉粥样硬化者优先选择GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂（如司美格鲁肽、达格列净）。每3个月检测HbA1c，每年评估视网膜病变及肾病。3.血脂异常：LDL-C为核心管理指标。动脉粥样硬化性卒中（ASO）患者LDL-C需降至<1.8mmol/L且降幅≥50%；合并冠心病或糖尿病者目标<1.4mmol/L。首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg/d或阿托伐他汀20-40mg/d），不耐受者联合依折麦布（10mg/d）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗）。每4-6周监测血脂及肝酶，达标后每6-12个月复查。4.心房颤动（AF）：CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性AF患者需抗凝治疗。优先选择新型口服抗凝药（NOACs），如达比加群（110-150mgbid）、利伐沙班（15-20mgqd），肾功能不全（eGFR30-50ml/min）者调整剂量。华法林需维持INR2.0-3.0，每2-4周监测。出血风险（HAS-BLED评分≥3分）者需权衡获益与风险，必要时联合抗血小板治疗。5.生活方式干预：-饮食：推荐DASH饮食（每日蔬菜400-500g、水果200-300g、全谷物占主食1/3以上，限制钠盐<5g/d、饱和脂肪<7%总热量）。-运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），或75分钟高强度运动（如慢跑、跳绳），结合每周2次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。-戒烟限酒：吸烟者需在6个月内完成戒烟（尼古丁替代疗法或伐尼克兰辅助），饮酒者男性每日酒精量≤25g（约啤酒750ml），女性≤15g（约葡萄酒150ml）。二、高危人群筛查与分层评估（一）高危人群识别采用“8+2”评估模型：具备以下≥3项者为高危：①高血压；②糖尿病；③血脂异常；④吸烟；⑤肥胖（BMI≥28或腰围男性≥90cm/女性≥85cm）；⑥缺乏运动；⑦卒中家族史；⑧房颤（8项危险因素）；附加项：年龄≥55岁或同型半胱氨酸（Hcy）≥15μmol/L。（二）筛查技术与流程1.社区初筛：对40岁以上人群每年进行一次风险评估，测量血压、血糖、血脂、Hcy及腰围，完成颈动脉超声（筛查IMT≥1.0mm或斑块）及心电图（筛查房颤）。2.医院精筛：高危人群需进一步行：①经颅多普勒（TCD）评估颅内血管狭窄；②心脏超声（经食道超声对隐源性卒中优先）；③血液检查（凝血功能、炎症标志物如hs-CRP）；④头颅CT/MRI（发现无症状脑梗死或白质病变）。（三）分层管理-低危（0-1项危险因素）：社区每年随访，强化健康教育。-中危（2项危险因素）：社区每6个月引导健康行为干预，必要时转诊至二级医院评估。-高危（≥3项或已筛查出血管病变）：转诊至卒中中心，制定个体化干预方案（如颈动脉狭窄>70%者评估手术/支架指征）。三、急性期规范化救治（一）院前急救与转运1.快速识别：推广“BE-FAST”原则：Balance（平衡障碍）、Eyes（视力异常）、Face（面歪）、Arm（肢瘫）、Speech（语障）、Time（立即送医）。出现任一症状需立即拨打120，记录发病时间（最后正常时间）。2.转运策略：优先转运至高级卒中中心（可开展静脉溶栓+血管内治疗），距离>30km或预计到达时间>60分钟时，可选择最近的卒中中心先实施静脉溶栓（桥接治疗）。转运途中维持血氧≥94%，避免低血糖（血糖≤3.3mmol/L时静推葡萄糖），血压管理：未溶栓者维持185/110mmHg以下；已溶栓者维持180/105mmHg以下（避免使用尼莫地平）。（二）院内救治流程1.绿色通道：从入院到完成头颅CT不超过20分钟，到溶栓开始（DNT）≤45分钟，到血管内治疗穿刺（DPT）≤90分钟。2.静脉溶栓：发病4.5小时内无禁忌者使用rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg，10%静推，剩余90%30分钟静滴）；发病4.5-6小时者可选择尿激酶（100-150万IU30分钟滴注）。溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝，监测神经功能变化及出血征象（如凝血功能、头颅CT复查）。3.血管内治疗：前循环大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）发病6小时内（经多模影像评估可延长至24小时）适用。推荐Solitaire支架取栓，联合球囊扩张或支架置入。术后24小时内血压控制<180/105mmHg优先使用拉贝洛尔或尼卡地平。（三）并发症管理-脑水肿：大面积梗死（>1/3大脑半球）发病48小时内使用20%甘露醇（0.25-0.5g/kgq6-8h），或高渗盐水（3%NaCl100mlq12h），避免长期使用（≤5天），警惕电解质紊乱。-感染：机械通气患者48小时内气道分泌物培养，确诊肺炎者根据药敏选择抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h），目标治疗≤7天。-深静脉血栓（DVT）：卧床≥48小时者使用间歇气压治疗（IPC）联合普通肝素（5000IUbid），出血风险高者仅用IPC。四、二级预防与长期管理（一）卒中病因分型管理1.大动脉粥样硬化型（LAA）：强化抗血小板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd双抗90天，后单药长期），严格控制LDL-C<1.4mmol/L（联合高强度他汀+依折麦布），颈动脉狭窄50-99%者若症状性且预期寿命>5年，建议CEA或CAS（围手术期双抗+他汀）。2.心源性栓塞型（CE）：非瓣膜性房颤优先NOACs（如达比加群），瓣膜性房颤（如二尖瓣狭窄）使用华法林（INR2.5-3.5）。合并心功能不全（LVEF＜40%）者需监测肾功能（eGFR<30ml/min时调整NOAC剂量）。3.小动脉闭塞型（SAO）：严格控制血压（<130/80mmHg），抗血小板单药（阿司匹林或氯吡格雷）即可，避免过度降压（收缩压<110mmHg可能增加低灌注风险）。（二）个体化随访方案定期评估：-3个月：复查血脂、血糖、血压，评估药物依从性（如他汀漏服率>20%需干预）。-6个月：颈动脉超声（LAA患者）、Holter（CE患者），筛查抑郁量表（PHQ-9≥10分者转诊精神科）。-12个月：头颅MRI（评估新发梗死或脑白质病变进展），调整二级预防方案（如LDL-C未达标者加用PCSK9抑制剂）。五、康复与功能重建（一）分阶段康复策略-急性期（发病0-2周）：生命体征平稳后24-48小时开始，重点为良肢位摆放（患侧上肢肩前伸、下肢伸髋伸膝）、被动关节活动（每个关节5-10次/日），预防压疮（每2小时翻身）及肩手综合征（避免患侧输液）。-恢复期（2周-6个月）：强化主动训练：①运动重建：Bobath握手训练（每日3次，每次10分钟）、减重步态训练（速度0.3-0.5m/s，每周5次）；②语言认知：Schuell刺激疗法（每天30分钟，从单字到短句）；③吞咽功能：门德尔松手法（吞咽时上提喉部维持5秒，每日10次）联合经皮电刺激（频率80Hz，强度耐受范围）。-后遗症期（>6个月）：以功能代偿为主，如偏瘫侧使用助行器（四脚架优于单拐）、患手配置抓握辅助具；认知障碍者采用记忆补偿技术（如手机提醒、便签）。（二）多学科团队（MDT）管理由康复医师、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、语言治疗师（ST）、心理治疗师及护士组成。每周1次病例讨论，调整康复目标（如3个月内步行能力从依赖到独立），纳入照顾者培训（如转移患者的正确姿势、吞咽障碍喂食技巧）。六、特殊人群干预要点（一）儿童及青少年卒中以缺血性为主（占70%），常见病因包括先天性心脏病（如法洛四联症）、遗传性凝血异常（如蛋白C/S缺乏）、头部外伤。管理重点：①完善心脏超声、基因检测（如FactorVLeiden突变）；②抗凝治疗（普通肝素过渡至华法林，INR2.0-3.0）；禁用rt-PA（出血风险高）。（二）妊娠及产褥期卒中妊娠期易发缺血性卒中（高凝状态、子痫前期），产褥期（产后2-6周）易发静脉窦血栓。预防措施：①高龄（>35岁）或合并易栓症者，孕期使用低分子肝素（5000IUqd）；②子痫前期患者控制血压<140/90mmHg（拉贝洛尔为首选）；③产后早期活动（术后6小时床上翻身，24小时下床）。（三）老年卒中（≥80岁）合并症多（平均共病数≥4），需注意：①药物减量（如他汀剂量减半），避免多重用药（>5种增加不良反应风险）；②营养支持（每日蛋白1.2-1.5g/kg，维生素D800-1000IU），筛查营养不良（MNA量表<17分者肠内营养）；③尊重患者意愿，与家属共同决策（如是否接受血管内治疗）。七、社会支持体系