2023韩国痛风治疗指南

2023韩国痛风治疗指南

介绍

=匕与二

目乐

痛风是最常见的炎性关节炎,由瞟吟代谢异常或肾尿酸排泄减少导致的高

尿酸血症引起。由于人口老龄化^饮食习惯的改变，痛风和高尿酸血症的

患病率在全球范围内呈上升趋势。痛风的临床相关性也在增加，因为它与

代谢综合征和关节痛密切相关。美国风湿病学会(ACR)、欧洲风湿病联盟

(EULAR)以及欧洲和日本的专业协会已发布了痛风诊断和治疗指南。韩国

人和西方人在饮食和生活方式上往往有很大差异，由于工作场所的饮酒文

化，韩国人患痛风的风险更高。然而，韩国以往未发布过痛风管理指南。

在此，提供了根据当前文献中报告的循证医学共识制定的痛风有效治疗指

南。

目标人群、目标和预期用户

本指南的目标人群包括痛风患者和高尿酸血症患者。目标是提供适合韩国

患者的实用指南。患者干预比较结果(PICO)问题由开发和指导委员会提出，

汇总见补充材料1。本指南旨在为所有临床医生提供临床信息，包括但不

限于内科医生、家庭医学医生、骨科医生和初级保健医生。它们也可用于

教育医科学生和住院医生。需要治疗的痛风患者以及普通人群可能会发现

该信息很有用。本指南的目的是为基于I缶床证据的治疗决策提供标准。

开发者

为制定这些指南而成立的工作组包括韩国风湿病学学院(KCR)痛风研究组

的主席和指导委员会成员。工作组任命制定委员会主席，并制定策略，KCR

为此审查并批准了预算。这一指南制定得到了KCR的财政支持，这并不影

响建议。没有第三方的财务支持。委员会由16名成员组成，包括两名方

法论专家和各个领域的临床医生(风湿科医生、肾病科医生、心脏科医生、

内分泌科医生、家庭医学专家和骨科医生)。委员会进行了文献审查，检索

证据，制定并分级最终建议(补充材料2)。两名方法论专家提供了文献搜

索和评估、证据检索、建议评分以及最终建议协议制定方面的知识，以确

保开发在方法论上是合理的。该指南获得了KCR、韩国肾病学会、韩国内

分泌学会、韩国高血压学会、韩国骨科协会和韩国家庭医学研究院的认可。

患者价值和意愿

开发团队中不包括患者小组。相反，进行了结构化患者调查，以反映和考

虑患者在疾病管理方面的价值观和意愿；纳入了在大学附属医院的16个

风湿病学诊所接受治疗的总计809名痛风患者。

大多数患者(94.8%)知道治疗策略,并认识到痛风需要在其一生中无限期

地治疗和控制。

约有一半患者(53.6%)意愿联合药物治疗和生活方式改变，

28.4%的患者仅意愿尿酸盐降低治疗(ULT),

17.4%的患者仅意愿生活方式改变。

充分了解治疗策略或意愿ULT药物治疗的患者，表现出较高的药物治疗依

从性（补充材料3）。

手稿审杳

指南草案是根据指南制定委员会制定的最终建议产生的，并经过了指导委

员会的全面内部审查。它在2020年KCR年会上被公开征求意见。KCR

临床实践指南委员会审查了草案；他们的评论摘要见补充材料4。

出版和传播

当前指南可在KCR网站的临床实践指南部分找到，所有参与痛风治疗的医

疗保健专业人员均可访问该部分。此外，还将向医院（包括初级保健诊所）

分发一份综合传单，以便于在日常实践中使用。纸质版的传单将向上网有

困难的个人发放。

指南更新

计划在KCR领导下五年内更新这些建议，以便有时间积累足够的证据来影

响治疗策略，或者形成需要修订的共识。

利益冲突

在进程开始之前，指南制定委员会的所有成员都披露潜在的利益冲突。成

员们被问及是否被任何可能影响指南的公司或机构雇用或咨询过。他们还

病例报告、观察性研究、随机对照试验(RCT)、系统综述(SRs)和荟萃分析

适当的报告结果

排除标准如下：

在儿童或青少年中进行的研究

结果未正确报告的研究

用英语或韩语以外的语言撰写的研究

重复文献

无法获得全文的研究

专家意见、评论或指南的文献。

委员会成员两两被分配到每个主题，每个团队通过与指南制定委员会讨论

(如有必要)来选择文章。按照PRISMA(系统综述和荟萃分析的首选报告项

目)的建议，在流程图中描述了文献综述过程(补充材料7)。

RCT采用Cochrane引入的偏倚风险(RoB)度量方法进行评估口］,使用非

随机研究的偏倚风险评估工具(RoBANS)评估了非随机研究［2］。当第一轮

委员会成员两者的结果不同时，通过与委员会主席和其他成员的讨论获得

最终结果（补充材料8）。

建议的拟订:证据水平和建议的力度

证据表（补充材料8）中总结了通过系统文献综述选择的研究。证据等级（LoE）

和建议强度（sor）根据GRADE健议、评估、制定和评估的等级）方法确定（表

1）[3]o根据研究质量、一致性和直接性,将LoE分为4组。

每项建议的力度被评定为

强赞成、

有条件赞成、

强反对

有条件反对。

SoR反映了证据的确定性，表明收益始终大于风险，或者更加平衡，或者

没有数据可用。

推荐强度的决定因素包括[4]:

LoE

效果大小（权衡）

患者意愿和资源可用性。

指南建议摘要见表2。指南过程进行了患者调查，以纳入患者意愿信息⑸。

LoE,证据水平；SoR,推荐的力量；NSAIDs、非苗体抗炎药；ULT,尿

酸盐降低疗法；XOI,黄瞟聆氧化酶抑制剂。

建立共识

采用面对面小组协商一致的方式来拟定建议的最终草案。

最终审查和批准

本指南由KCR临床实践指南委员会审核并批准（补充材料4）。

痛风发作管理

抗炎药物的选择

PICO1.在经历痛风发作的患者中，是否应使用非笛体抗炎药（NSAIDs）而

非秋水仙碱/皮质类固醇来缩短发作持续时间?

推荐1NSAIDs,秋水仙碱或皮质类固醇有条件地被推荐作为痛风发作的

一线治疗，而并非一种药物优于另一种药物，因为任意两种药物在缓解疼

痛和缩短发作持续时间方面疗效相似。可根据个别患者的合并症进行选择

（LoE:低,SoR:弱推荐）

对于急性痛风性关节炎，NSAIDs.全身性皮质类固醇（口服或胃肠外）和秋

水仙碱主要用于缓解炎症。药物选择不是基于每种药物的有效性，而是基

于患者的不良反应风险因素或医生意愿。比较3种药物疗效的临床研究包

括7项比较NSAID和皮质类固醇的SRs和1项比较NSAID和秋水仙碱

的RCT试验。没有比较秋水仙碱和皮质类固醇的研究。

痛风发作持续时间消无比较NSAIDs和口服皮质类固醇对急性痛风发作

持续时间影响的研究。一项准RCT研究比较了每日三次50mg口引除美辛

治疗和肌内注射60mg曲安奈德(triamcinoloneacetonide)治疗,发

现痛风发作分别持续8天和7天。发现肌注曲安奈德在安全性和有效性方

面与NSAIDs相当。比较250mg口服蔡普生(每8小时一次，持续7天)

和500pg口服秋水仙碱(每8小时一次，持续4天)的RCT法显示，疼痛

完全消退的时间分别为5天和6天［6］。

疼痛:比较NSAIDs和全身皮质类固醇缓解急性痛风性关节炎疼痛的有效

性的SRs在7天内未发现两种药物之间的差异⑺。一项比较250mg蔡普

生每8小时一次持续7天和500阳秋水仙碱每8小时一次持续4天的研

究表明，在7天内疼痛减轻方面没有显著差异［8］。

不良反应与NSAIDs相比，全身性皮质类固醇具有较低的消化不良(0.50,

95%CI0.27—0.92)、恶心(RR0.25,95%CI0.11—0.54)和呕吐(RR0.11,

95%CI0.02-0.56湘对风险(RRs)。探索全身性皮质类固醇在治疗急性痛

风性关节炎方面比非笛体抗炎药更安全的可能性［7］。与口服蔡普生组相比,

口服秋水仙碱组腹泻率更高(45.9%对20.0%或3.3195%Q2.01-5.44)

和头痛(20.5%对10.7%;或1.92;95%CI1.03-3.55),因此，对于无

禁忌症的病例，建议将蔡普生作为一线治疗药物［8］。

根据上述证据，NSAIDs.秋水仙碱和皮质类固醇治疗急性痛风性关节炎

的临床疗效无差异。全身性皮质类固醇的安全性最高，其次是NSAIDs,

秋水仙碱的安全性最低。因此，建议根据患者的个体风险因素选择特定的

抗炎药物。

急性痛风发作/flare期间ULT的起始

PICO2.在痛风发作期间和痛风发作消退后，临床医生是否应启动ULT?

推荐2在有痛风伴可起始ULT治疗指征的患者中，有条件地建议在痛风

发作期间联合使用ULT和抗炎药物(LoE:低，SoR:弱推荐)

有人担心，在急性痛风发作期间开始ULT可能会加剧现有的痛风发作

/flare。还有专家认为，在急性痛风性发作患者中，完全消除现有的疼痛

发作比迅速降低血清尿酸盐水平更为重要。我们纳入五项研究，分析在痛

风发作/flare发作期间起始ULT是否会加重现有痛风发作/flare的持续时

间和严重程度。其中有系统的文献综述和观察性研究［9,10］,以及三项小

型随机对照研究［11-13］。

痛风发作持续时间与痛风发作完全消退后起始ULT相比，发作期间起始

uLT似乎可能会延长现有发作的持续时间。然而，证据显示现有痛风发作

/flare的持续时间没有显著差异［11］。

痛风发作的严重程度（视觉模拟评分，VAS）:证据显示，在发作期起始使用

ULT和安慰剂相比，现有发作的疼痛强度无临床差异［9］。在现有痛风发作

/flare的第一个14天观察期内，ULT组和安慰剂组之间的VAS评分没有

显著差异［12］。尽管观察期不同，但有证据表明，在当前发作期间从ULT

起始与痛风发作完全消退后从ULT开始之间，疼痛严重程度无显著差异

痛风发作的复发:当比较当前发作期的开始ULT与发作期完全消退后起始

ULT时,证据显示两组之间痛风发作风险无临床差异［11］。另一方面，在

一项观察研究中，在痛风发作/flare发作期间起始ULT组中，在前3个月

中发生的痛风发作/flare多于在现有痛风发作/flare消退之后起始ULT的

组［10］。

总之，证据表明，在发作期起始ULT治疗并未显著加重现有痛风发作。因

此，可考虑在发作期给予ULT联合抗炎药物。然而，需要进一步研究以获

得更确凿的证据，因为证据低分级质量研究已包含在综述中（补充材料8）o

痛风间期（Intercriticalgout,痛风发作间期）管理

PICO3.痛风患者起始ULT进行预防vs.不预防

推荐3有条件地建议在起始ULT治疗时给予合用秋水仙碱预防治疗(LoE:

中度，SoR:对于)

有人担心，随着ULT治疗引入，血清尿酸盐水平突然降低，可能会导致处

于发作间期/inter-criticalperiod痛风患者出现活动期发作。因此,专家

意见建议在起始ULT治疗时，应同时使用抗炎药物进行预防，以降低急性

发作的可能性。针对合用抗炎药物进行预防的研究包括9项RCTs［14-22］

和2项观察性研究［23,24］,其中抗炎药物包括秋水仙碱、卡那金单抗

(canakinumab).禾！］那西普(rilonacept，白介素-1Trap)和arhalofenateo

秋水仙碱是目前其中唯一可用的药物，在3个RCTs中评估［14,16,22］。

使用预防性秋水仙碱的急性发作频率为48/143(33.6%),低于使用安慰

剂的90/193(46.6%)。基于这些发现，在起始ULT治疗时给予合用秋水

仙碱预防治疗可被视为有预防急性发作作用。然而尚无关于此主题的SRs,

且此结论仅基于3项使用秋水仙碱的RCT。因此,该建议需谨慎，不能推

广到任何类型的抗炎药物的建议。有必要对预防性使用NSAIDS或低剂量

皮质类固醇进行未来研究，以支持在起始ULT治疗时使用合用抗炎药物进

帘页防。

PICO4.是否应处方ULT使痛风患者血清尿酸盐水平＜6mg/dL,以预防

痛风发作和骨侵蚀？

推荐4.对于使用ULT的所有痛风患者，有条件地推荐将血清尿酸盐目标

值维持在<6mg/dL（LoE:ffi,SoR:弱建议）

有条件地建议接受ULT治疗的痛风患者维持SU<6mg/dL。工作组纳入

血清尿酸盐与痛风发病风险的SR,以及一项检查达到目标血清尿酸盐是

否影响结构性骨损伤的RCT试验。

在血清尿酸盐水平与痛风发作之间关联的SR中，与血清尿酸盐水平低于

6mg/dL时相比，急性痛风发作的速蔚口频率随着血清尿酸盐水平的增加

而增加［25］。

几项回顾性研究还表明,与血清尿酸盐超过6mg/dL相比，将血清尿酸

盐水平维持在6mg/dL以下与痛风发作减少显著相关［26,27］。

在一项使用双能计算机断层扫描(CT)的随机研究中，将血清目标尿酸盐水

平维持在6mg/dL以下可防止长期结构损伤。在接受靶向ULT治疗以维

持尿酸盐低于6mg/dL的组中，两年后CT侵蚀评分的进展低于接受常规

治疗的组［28］。

此外，使用超声检查和双能量CT进行的后续研究显示，将ULT病的目标

血清尿酸盐水平维持在6mg/dL以下与痛风石大小的减少有关［28・30］。

基于这一证据，推荐将ULT痛风患者的血清尿酸盐水平维持在6mg/dL

以下。指南建议将血清尿酸盐水平维持在5mg/dL以下，特别是在严重

病例中，因为晶体溶解速度取决于血清尿酸盐水平［31,32］。然而,关于根

据特定目标血清尿酸盐水平得出的结果的系统文献综述和随机临床研究

有限。需要关于ULT目标血清尿酸盐水平和治疗靶向治疗结果的其他证据

（补充材料8）。

PIC05.对于ULT的痛风患者,是否应停止ULT治疗vs继续治疗？

推荐5为了防止痛风复发，有条件地建议无限期继续ULT（LoE极低,SoR:

弱建议）

当ULT停止时，很有可能复发。因此，为了防止痛风复发，有条件地建议

无限期继续ULT治疗。该建议源自1SR[33]。纳入了8项小型观察性研

究观察期从12个月到96个月不等。ULT停止治疗后痛风复发率在36-81%

之间。患者在ULT停药后1-4.5年出现复发，即使在停用ULT之后,血

清尿酸盐水平较低的患者中的发生率也较低。基于痛风复发的结果，5项

观察性研究支持继续ULT治疗而非停药。然而，由于研究数量少，样本量

小，LoE很低。需要进行适当的RCTO

PICO6.在慢性痛风石性痛风中，是否应处方黄噂吟氧化酶抑制剂（XPO）

vs.尿酸促排药物？

推荐6有条件地建议在慢性痛风石性痛风中根据个体患者的风险/获益选

择XOI或尿酸促排药物（LoE极低,SoR:弱建议）

很少有研究直接比较XOI和尿酸促排药物的治疗结果。在63例临床痛风

石患者中进行的一项观察性研究显示，别瞟呛醇、苯溪马隆和联合治疗组

之间痛风石大小的减少相当［34］。无论使用何种药物，血清尿酸盐水平较

低的患者出现的痛风石大小减少幅度较大。缺乏证据表明一种ULT疗法优

于另一种，建议保揄氐血清尿酸盐水平，以减少痛风石大小和骨侵蚀。

对合并症的影响

PIC07.为保护肾功能，痛风患者应使用ULT治疗vs.不使用ULT?

推荐7由于对肾功能有额外的获益，强烈建议所有痛风患者使用ULT,除

非禁用(LoE:高，SoR:强推荐)

痛风常与心血管疾病、高血压、糖尿病和慢性肾脏疾病有关［35］。高尿酸

血症可作为这些合并症发生的一个因果因素［36］。一项SR和一项旨在评

估ULT在保护肾功能方面作用的