2025年不良事件上报制度及流程试题及答案

2025年不良事件上报制度及流程试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年版《医疗机构不良事件上报管理制度》，以下哪类事件属于“非预期不良事件”？A.患者因自身疾病进展导致的死亡B.护士执行医嘱时误将5%葡萄糖输为0.9%氯化钠（未造成患者伤害）C.患者在病房内自行如厕时滑倒（无皮肤破损）D.手术器械在术前检查中发现消毒不达标（未用于患者）答案：B2.一级不良事件的定义是：A.造成患者轻度伤害，需额外处理但不影响原治疗周期B.造成患者中度伤害，需延长住院时间或导致永久性功能障碍C.造成患者死亡、重度残疾或严重功能障碍D.未造成患者伤害但存在明显隐患答案：C3.门诊区域发生的二级不良事件，责任科室应在多长时间内完成初步上报？A.立即（15分钟内）B.1小时内C.6小时内D.24小时内答案：B4.以下哪项不属于不良事件“根本原因分析（RCA）”的核心步骤？A.事件经过还原B.直接责任人员处罚C.系统漏洞识别D.改进措施制定答案：B5.新生儿科护士发现静脉输注药物时，误将A患儿的药物输给B患儿（未造成生命体征异常），应首先采取的措施是：A.立即停止输注，通知医生评估B患儿状态B.直接登录医院不良事件上报系统填写信息C.向科主任报告后等待处理指示D.与患儿家属沟通赔偿方案答案：A6.关于匿名上报制度，正确的表述是：A.仅允许实习医护人员匿名上报B.匿名上报信息不纳入质量考核C.上报人可选择是否公开姓名，医院需对身份严格保密D.匿名上报事件无需调查核实答案：C7.三级不良事件的后续跟踪要求是：A.责任科室需在3个工作日内提交整改报告B.医务部需在7个工作日内完成现场核查C.无需跟踪，仅记录在案即可D.患者出院后终止跟踪答案：A8.急诊室发生患者跌倒（造成右侧桡骨骨折），属于哪一级不良事件？A.一级B.二级C.三级D.四级答案：B（注：二级定义为造成中度伤害，需延长治疗或导致功能障碍）9.以下哪项属于“隐患事件”的范畴？A.手术患者身份核查时发现腕带信息错误（未进入手术室）B.患者输注抗生素后出现皮疹（经处理后缓解）C.护士漏发一次口服药（患者未察觉）D.医疗器械在使用中突发故障（导致手术暂停30分钟）答案：A10.不良事件上报系统中“事件类型”字段不包含以下哪项？A.用药错误B.跌倒/坠床C.医院感染D.患者满意度答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选不得分，少选得1分）1.2025年制度中规定的不良事件上报途径包括：A.医院内网“患者安全管理系统”B.科室晨交班口头汇报C.纸质《不良事件报告表》提交至质控科D.电话直报患者安全办公室（非工作时间）答案：ACD2.一级不良事件的处理流程包括：A.立即启动应急预案（如抢救、设备更换等）B.2小时内由分管院长组织多学科会诊C.24小时内向卫生健康行政部门备案D.48小时内完成根本原因分析报告答案：ABC3.科室不良事件管理小组的职责包括：A.每月汇总本科室事件数据并分析B.对低年资医护人员进行上报流程培训C.对未及时上报的责任人进行经济处罚D.监督本科室整改措施的落实答案：ABD4.以下哪些情况需要触发“紧急上报”机制？A.同一科室1周内发生2起同类三级不良事件B.手术中发现器械遗留患者体内C.患者输注血液制品后出现过敏性休克D.护士误将胰岛素剂量加倍（患者未出现低血糖）答案：BC5.不良事件记录应包含的关键信息有：A.事件发生的具体时间、地点B.涉及人员的姓名及岗位C.患者当前诊断及治疗方案D.事件发生前后的详细经过答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.患者因家属陪护不当导致坠床（无伤害），不属于医疗不良事件，无需上报。（）答案：×（注：患者安全相关事件均需上报，无论责任主体）2.实习医生发现的不良事件，可由带教老师代为上报。（）答案：√3.四级不良事件（隐患事件）只需在科室内部记录，无需提交至医院层面。（）答案：×（注：所有级别事件均需通过系统上报，科室与医院分层管理）4.根本原因分析（RCA）的重点是找出个人失误，而非系统问题。（）答案：×5.患者出院后反馈住院期间发生的不良事件，医院可不予受理。（）答案：×（注：需在患者提出后7个工作日内补报并处理）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述2025年不良事件分级标准的具体内容。答案：一级（警告事件）：造成患者死亡、重度残疾或严重功能障碍（如永久性失明、肢体缺失）；二级（不良后果事件）：造成患者中度伤害，需延长住院时间或导致永久性但非严重功能障碍（如骨折需手术、神经损伤遗留轻度活动受限）；三级（未造成后果事件）：发生错误但未对患者造成伤害（如错发药物但及时追回）；四级（隐患事件）：存在错误风险但未实际发生（如未核对患者信息但被同事及时制止）。2.请描述“即时上报-补报-跟踪”的完整上报流程。答案：（1）即时上报：事件发生后，责任人或发现者立即通过系统/电话上报基本信息（时间、地点、类型、患者伤害程度）；一级事件需在15分钟内完成；（2）24小时补报：责任人在事件发生后24小时内通过系统填写详细报告（经过、处理措施、涉事人员）；一级事件需48小时内提交科内初步分析；（3）分级跟踪：三级及以上事件由科室管理小组每周跟踪整改进度；一级事件由医院患者安全委员会每月督查，直至闭环；（4）季度反馈：医院每季度汇总全院数据，分析高频事件，通过培训、流程优化等方式系统改进。3.科室负责人在不良事件管理中的核心职责有哪些？答案：（1）组织科室不良事件管理小组，落实医院制度；（2）对本科室事件及时审核，确保24小时内完成系统确认；（3）主持科内根本原因分析（RCA），重点查找流程漏洞（如排班不合理、设备放置位置）；（4）制定并监督本科室整改措施（如修订操作规范、增加培训频次）；（5）每月在科室会议上通报事件数据，开展案例讨论，强化安全文化；（6）对未及时上报或隐瞒事件的人员进行教育，情节严重者提交医院处理。4.简述“非惩罚性上报”原则的具体体现及意义。答案：具体体现：（1）不将上报行为与个人绩效考核直接挂钩（除故意隐瞒或重大过失）；（2）匿名上报信息仅用于分析，不追溯上报人身份；（3）对主动上报的低风险事件（如三级、四级），减免责任人处罚；（4）重点关注系统问题而非个人责任，避免“问责文化”。意义：（1）鼓励医护人员主动暴露问题，减少隐瞒，提高事件上报率；（2）促进医院从“事后惩罚”转向“事前预防”，通过系统改进降低同类事件发生；（3）营造安全、开放的工作氛围，提升团队协作与患者安全意识。五、案例分析题（23分）案例：2025年8月15日19:30，某三甲医院心内科病房发生以下事件：-责任护士张某（工作3年）在给3床患者李某（诊断：急性心肌梗死，正在静脉输注硝酸甘油）执行治疗时，误将4床患者王某（诊断：高血压，需输注生理盐水）的输液袋换至3床；-19:40，患者李某主诉“头痛加剧、恶心”，护士张某检查发现输液错误（硝酸甘油浓度为4床患者的2倍）；-19:45，医生评估后确认患者血压由130/80mmHg降至95/60mmHg，心率由78次/分升至92次/分，未出现休克等严重症状；-19:50，护士张某停止错误输液，更换为正确药物，持续监测生命体征；-20:30，患者生命体征恢复至125/75mmHg，心率82次/分；-21:00，护士张某登录医院不良事件上报系统，但因系统故障未提交成功；-8月16日8:00，张某将纸质报告提交至科室护士长。问题：1.该事件应判定为几级不良事件？依据是什么？（5分）2.护士张某在事件处理中存在哪些违规或不足？（8分）3.科室应采取哪些后续措施确保闭环管理？（10分）答案：1.事件分级及依据（5分）：判定为二级不良事件。依据2025年制度，二级事件指造成患者中度伤害，需额外处理但未达到重度残疾或死亡。本例中患者因错误输注高浓度药物出现血压下降、心率增快等生理指标异常，经处理后恢复，属于需额外监测和干预的中度伤害。2.护士张某的违规及不足（8分）：（1）未严格执行“双人核对”制度：输注高风险药物（硝酸甘油）时，未与另一名护士核对患者信息及药物；（2）上报时效性不足：事件发生于19:30，一级/二级事件应在1小时内完成初步上报（制度要求二级事件1小时内），但张某直至21:00才尝试系统上报，且未通过电话等其他途径补报；（3）系统故障应对不当：发现系统故障后，未立即通过电话联系患者安全办公室或使用备用纸质表紧急上报（非工作时间可电话直报）；（4）未及时记录事件细节：事件发生后应在30分钟内记录患者反应、处理措施等关键信息，张某未提及是否实时记录。3.科室后续闭环管理措施（10分）：（1）事件核实与补报（2分）：护士长应在8月16日10:00前通过系统补报事件，补充张某未提交的详细信息（包括系统故障情况），并备注“延迟上报原因”；（2）患者跟踪（2分）：责任医生需在患者住院期间持续监测心血管功能（如每日心电图、心肌酶谱），出院时评估是否遗留长期影响，记录于随访档案；（3）科内RCA分析（2分）：组织医生、护士、药师召开分析会，重点查找：①高风险药物输注流程是否需增加“扫码核对”环节；②夜班时段双人核对执行率是否达标；③系统故障时的应急上报流程是否明确；（4）整