文书模板-费用赔偿情况说明

会计实操文库1/1文书模板-费用赔偿情况说明说明编号：FP-PC-202409-001（“FP-PC”为“费用赔偿”）出具单位/人：______（赔偿责任方/受偿方/第三方调解机构）出具日期：年______月______日关联事件编号：（如因交通事故赔偿，对应事故认定书编号）一、赔偿事件基础信息事件核心概况项目填写内容事件描述简要说明事件经过，如“[具体日期]在[地点]，因[责任方行为，如车辆追尾/产品质量问题]导致[受偿方损失，如车辆受损维修/货物损坏报废]，引发费用赔偿事宜”事件责任认定□责任方全责（责任认定依据：[交警事故认定书编号/质量检测报告编号]）□双方按比例承担责任（责任比例：责任方______%，受偿方______%，依据：[协商记录编号/仲裁裁决书编号]）事件涉及主体责任方：姓名：__________________联系电话：____________________身份证号/统一社会信用代码：____________________受偿方：姓名：__________________联系电话：____________________身份证号/统一社会信用代码：____________________第三方（如有，如保险公司/调解机构）：名称：____________________联系电话：____________________机构代码：____________________二、赔偿明细与支付安排赔偿项目与金额赔偿项目金额（元）计算依据（如维修发票金额、损失评估报告金额）备注（说明赔偿项目具体内容）财产损失赔偿______车辆维修发票金额：______元，含[具体维修部件及费用，如更换保险杠______元、喷漆______元]受损车辆维修费用赔偿人身损害赔偿（如有）______医疗费发票金额：______元+误工费（按[受偿方日薪______元×误工天数______天]计算）______元+护理费（聘请护工费用发票______元）=______元因事件导致受偿方受伤产生的费用其他费用赔偿______如货物运输延误违约金（按合同约定______元/天×延误天数______天）=______元因事件产生的额外费用，如合同违约赔偿合计赔偿金额______--支付方式与时间节点支付方式：□一次性支付（责任方通过[支付方式，如银行转账/支付宝转账]，将赔偿款于______年______月______日支付至受偿方指定账户，账户信息：开户行：____________________账号：____________________户名：____________________）□分期支付（第一期：于______年______月______日支付______元；第二期：于______年______月______日支付______元……共______期，每期支付金额及时间在附件[分期支付协议编号]中明确）；支付凭证留存：责任方需保留支付凭证（如银行转账回单、电子支付截图），受偿方收到款项后需出具收款确认书（编号：SK-2024XXXX），双方各执一份。三、附件与签字确认附件清单事件责任认定文件（如交警事故认定书、质量检测报告、仲裁裁决书）；赔偿相关费用凭证（维修发票、医疗发票、误工证明、合同违约证明等）；分期支付协议（如有）。签字确认责任方签字____________________日期：______年______月______日受偿方签字____________________日期：______年___