心血管内科疾病诊疗指南(第4版)

心血管内科疾病诊疗指南(第4版)冠心病诊疗规范一、稳定性心绞痛诊断标准：典型胸痛（胸骨后压榨性疼痛，持续数分钟，活动或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解）；静息或发作时心电图ST段压低≥0.1mV或T波倒置；运动负荷试验阳性（运动中出现胸痛伴ST段压低≥0.1mV持续2分钟）；冠脉CTA提示冠脉狭窄≥50%或冠脉造影显示主要分支狭窄≥50%（左主干狭窄≥50%定义为严重病变）。治疗原则：缓解症状、改善预后、预防心梗及死亡。具体措施：1.生活方式干预：戒烟、控制体重（BMI18.5-24.9kg/m²）、低盐低脂饮食（每日盐摄入≤6g，胆固醇≤300mg）、规律有氧运动（每周≥150分钟中等强度运动）。2.药物治疗：-抗血小板：阿司匹林（75-100mg/日）长期服用；不能耐受者换用氯吡格雷（75mg/日）。-调脂：目标LDL-C<1.8mmol/L（极高危患者<1.4mmol/L），首选他汀类（如瑞舒伐他汀10-20mg/日），达标不佳可联合依折麦布（10mg/日）或PCSK9抑制剂。-改善症状：β受体阻滞剂（美托洛尔25-100mg/日，目标静息心率55-60次/分）；硝酸酯类（单硝酸异山梨酯20-40mgbid）；钙通道阻滞剂（氨氯地平5-10mg/日，适用于β受体阻滞剂禁忌或效果不佳者）。3.血运重建：冠脉造影显示左主干狭窄≥50%、前降支近段狭窄≥70%伴心绞痛或心肌缺血证据、SYNTAX评分≥33分（多支病变），推荐冠脉旁路移植术（CABG）；单支或双支病变（SYNTAX评分≤22分）首选经皮冠脉介入治疗（PCI），术后双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/日）至少12个月。二、急性冠脉综合征（ACS）诊断标准：持续性胸痛>30分钟，含服硝酸甘油不缓解；心电图ST段抬高（STEMI）或压低/T波倒置（NSTEMI）；肌钙蛋白I（cTnI）>99th百分位上限（正常参考值<0.04ng/mL）。治疗原则：快速开通罪犯血管，减少心肌坏死，防治并发症。具体措施：1.急诊处理：-STEMI：发病12小时内（或>12小时仍有缺血症状）行急诊PCI（入门-球囊时间≤90分钟）；无PCI条件时，发病3小时内静脉溶栓（阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟静滴，继以0.5mg/kg（≤35mg）60分钟静滴），溶栓后3-24小时转院行PCI（补救性PCI）。-NSTEMI/UA：危险分层（GRACE评分≥140分高危），2小时内完成冠脉造影，高危患者24小时内PCI。2.药物治疗：-抗血小板：替格瑞洛（首剂180mg，维持90mgbid）或氯吡格雷（首剂300mg，维持75mg/日）联合阿司匹林（首剂300mg，维持100mg/日）。-抗凝：普通肝素（50-70U/kg静推，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）50-70秒）或依诺肝素（1mg/kg皮下注射q12h）。-镇痛：吗啡2-4mg静推（必要时重复），注意呼吸抑制。3.并发症处理：-心源性休克：主动脉内球囊反搏（IABP）支持，必要时左心室辅助装置（LVAD）；-恶性心律失常：室颤立即电除颤（200J非同步），室速伴血流动力学障碍予同步电复律（100-200J），稳定者静推胺碘酮（首剂150mg/10分钟，继以1mg/min维持6小时）。心力衰竭诊疗规范一、射血分数降低性心衰（HFrEF，LVEF≤40%）诊断标准：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；颈静脉怒张、双肺底湿啰音、下肢水肿；NT-proBNP>300pg/mL（年龄>50岁，每增加10岁上限增加约30%）；超声心动图LVEF≤40%，左心室扩大（左室舒张末内径>55mm）。治疗原则：改善症状、延缓心室重构、降低死亡率。具体措施：1.基础治疗：限盐（<3g/日）、限水（严重水肿时<1.5L/日）、监测体重（每日晨起空腹体重，3天内增加>2kg提示容量超负荷）。2.药物治疗：-利尿剂：呋塞米（20-40mg/日，必要时静脉注射）或托拉塞米（10-20mg/日），目标尿量1500-2000mL/日，注意血钾（维持4.0-5.0mmol/L）。-肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：首选血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲缬沙坦，起始剂量50mgbid，4周内滴定至200mgbid）；不能耐受者换用ACEI（依那普利5-10mgbid）或ARB（缬沙坦80-160mgbid）。-β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔（起始11.875mg/日，每2周倍增至目标剂量237.5mg/日）、比索洛尔（起始1.25mg/日，倍增至10mg/日），需在利尿剂控制容量后使用，目标静息心率55-60次/分。-醛固酮受体拮抗剂（MRA）：螺内酯（20mg/日）或依普利酮（25-50mg/日），监测血肌酐（<221μmol/L）及血钾（<5.0mmol/L）。-SGLT2抑制剂：达格列净（10mg/日）或恩格列净（10mg/日），无论是否合并糖尿病均推荐使用。3.器械治疗：LVEF≤35%、窦性心律、QRS波≥130ms（左束支传导阻滞），推荐心脏再同步化治疗（CRT）；心源性猝死高危（LVEF≤35%、NYHAII-III级），植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。二、射血分数保留性心衰（HFpEF，LVEF>50%）诊断标准：呼吸困难、乏力；NT-proBNP>300pg/mL（排除感染、肾功能不全）；超声心动图左室舒张功能异常（E/A<0.8或E/e’>13），左房扩大（左房容积指数>34mL/m²）。治疗原则：控制症状、管理合并症。具体措施：-控制血压（目标<130/80mmHg）：首选ACEI/ARB或钙通道阻滞剂（氨氯地平）；-控制心率（目标静息心率<70次/分）：β受体阻滞剂（美托洛尔）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬）；-治疗房颤：节律控制（导管消融）或心率控制（β受体阻滞剂），CHA2DS2-VASc评分≥2分予抗凝（达比加群110-150mgbid或利伐沙班15-20mg/日）；-处理容量超负荷：小剂量利尿剂（氢氯噻嗪12.5-25mg/日），避免过度利尿导致低血压。心律失常诊疗规范一、心房颤动（房颤）诊断标准：心悸、气短；心电图P波消失，代以f波（350-600次/分），RR间期绝对不齐；Holter提示房颤持续时间≥30秒。治疗原则：预防卒中、控制心率/节律、改善症状。具体措施：1.卒中预防：CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝：-新型口服抗凝药（NOAC）：达比加群（150mgbid，肌酐清除率30-50mL/min时110mgbid）、利伐沙班（20mg/日，肌酐清除率15-50mL/min时15mg/日）；-华法林：目标INR2.0-3.0（机械瓣患者2.5-3.5），HAS-BLED评分≥3分时警惕出血风险，定期监测。2.节律控制：-药物复律：胺碘酮（首剂600mg/日×7天，减至400mg/日×7天，维持200mg/日），适用于心功能不全患者；普罗帕酮（450-600mg顿服），适用于无器质性心脏病患者；-导管消融：症状明显的阵发性房颤（1类推荐）、持续性房颤（2a类推荐），术后继续抗凝3个月。3.心率控制：β受体阻滞剂（美托洛尔25-100mgbid）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬30-60mgtid），目标静息心率<80次/分，运动时<110次/分。二、室性心动过速（室速）诊断标准：心悸、黑矇；心电图连续3个以上室性早搏，QRS波宽大畸形（>120ms），房室分离或室性融合波；血流动力学不稳定时血压<90/60mmHg。治疗原则：终止发作、预防复发、防治猝死。具体措施：-血流动力学不稳定：立即同步电复律（100-200J）；-血流动力学稳定：静推胺碘酮（150mg/10分钟，继以1mg/min维持6小时）或利多卡因（50-100mg静推，继以1-4mg/min维持）；-长期管理：LVEF≤35%、既往室颤或血流动力学不稳定室速，植入ICD；频发室速（>3次/月）或ICD频繁放电，行导管消融。高血压诊疗规范诊断标准：非同日3次诊室血压≥140/90mmHg（未使用降压药）；家庭血压≥135/85mmHg；动态血压24小时平均≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。危险分层：-低危：1级高血压（140-159/90-99mmHg）无危险因素；-中危：1级高血压伴1-2个危险因素（年龄男>55岁/女>65岁、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）或2级高血压（160-179/100-109mmHg）无危险因素；-高危：3级高血压（≥180/110mmHg）或任何级别高血压伴临床并发症（心梗、肾衰、视网膜病变）、糖尿病。治疗目标：一般患者<140/90mmHg；高危/极高危患者<130/80mmHg；老年患者（≥65岁）<150/90mmHg（可耐受时<140/90mmHg）。治疗措施：1.生活方式干预：限盐（<5g/日）、增加钾摄入（≥4.7g/日）、戒烟限酒（酒精男性<25g/日，女性<15g/日）、规律运动（每周≥150分钟中等强度）、控制体重（腰围男<90cm，女<85cm）。2.药物治疗：-单药首选：ACEI（依那普利10-20mg/日）、ARB（缬沙坦80-160mg/日）、钙通道阻滞剂（氨氯地平5-10mg/日）、利尿剂（氢氯噻嗪12.5-25mg/日）；-联合治疗：2级高血压或单药未达标者，首选ACEI/ARB+钙通道阻滞剂（如缬沙坦80mg+氨氯地平5mg/日）或ACEI/ARB+利尿剂（如依那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg/日）；-特殊人群：糖尿病首选ACEI/ARB；慢性肾病（血肌酐<265μmol/L）首选ACEI/ARB；心衰首选ACEI/ARB+β受体阻滞剂+利尿剂；老年收缩期高血压首选钙通道阻滞剂或利尿剂。心肌病诊疗规范一、扩张型心肌病（DCM）诊断标准：活动后气短、下肢水肿；超声心动图左室舒张末内径>55mm，LVEF≤40%；排除高血压、冠心病、瓣膜病等继发因素。治疗原则：改善心功能、预防栓塞、延缓疾病进展。具体措施：-药物治疗同HFrEF（ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂）；-抗凝：房颤或LVEF≤35%伴附壁血栓，予华法林（INR2.0-3.0）或NOAC；-终末期治疗：心脏移植或左心室辅助装置（LVAD）。二、肥厚型心肌病（HCM）诊断标准：劳力性胸痛、晕厥；超声心动图室间隔厚度≥15mm（或与左室后壁厚度比≥1.3）；基因检测阳性（如MYH7、MYBPC3突变）。治疗原则：缓解症状、预防猝死。具体措施：-改善症状：β受体阻滞剂（美托洛尔25-100mgbid）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米120-240mg/日），避免硝酸酯类、利尿剂（加重流出道梗阻）；-猝死预防：危险因素（室速/室颤史、晕厥史、LVEF≤50%、最大室壁厚度≥30mm、运动时血压不升），植入ICD；-梗阻性HCM（静息或激发时左室流出道压差≥30mmHg）：药物无效时行室间隔酒精消融或外科切除术。心脏瓣膜病诊疗规范一、主动脉瓣狭窄（AS）诊断标准：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥；收缩期喷射样杂音（主动脉瓣区3/6级以上）；超声心动图瓣口面积<1.0cm²（重度），平均跨瓣压差>40mmHg。治疗原则：无症状患者定期随访（每年超声），有症状或LVEF≤50%时手术。具体措施：-手术指征：瓣口面积≤1.0cm²伴症状、LVEF≤50%、需冠脉搭桥/其他瓣膜手术；-手术方式：外科主动脉瓣置换术（SAVR，生物瓣适用于≥65岁，机械瓣适用于<65岁）或经导管主动脉瓣置换术（TAVR，适用于高危/禁忌手术患者）；-术后管理：机械瓣终身华法林（INR2.5-3.0），生物瓣抗凝3个月（华法林或NOAC）。二、二尖瓣反流（MR）诊断标准：活动后气短、乏力；心尖部收缩期吹风样杂音（3/6级以上）；超声心动图有效反流口面积≥40mm²（重度