肾综合征出血热诊疗指南2025版

肾综合征出血热诊疗指南2025版肾综合征出血热（HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome,HFRS）是由汉坦病毒属（Hantavirus）病毒引起的自然疫源性疾病，以发热、出血、肾损害为主要特征。我国是全球HFRS疫情最严重的国家之一，近年来随着防控措施优化，发病率呈下降趋势，但部分地区仍有散发或局部暴发。为规范临床诊疗行为，降低重症率与死亡率，结合最新病原学研究、临床实践证据及流行病学特征，制定本指南。一、病原学与流行病学特征汉坦病毒属布尼亚病毒科，为单股负链RNA病毒，其核衣壳蛋白（N蛋白）抗原性稳定，糖蛋白（G1、G2）诱导中和抗体。根据宿主动物及抗原性差异，我国主要流行型别为汉滩病毒（Hantaanvirus，引起姬鼠型HFRS）和汉城病毒（Seoulvirus，引起家鼠型HFRS），近年亦发现普马拉病毒（Puumalavirus）等其他型别感染病例。宿主动物以啮齿类为主，我国姬鼠型主要宿主为黑线姬鼠（Apodemusagrarius），家鼠型为褐家鼠（Rattusnorvegicus）和黄胸鼠（Rattusflavipectus）。病毒可通过宿主排泄物（尿、粪、唾液）污染环境，经以下途径传播：①接触传播：皮肤黏膜直接接触带毒动物或其分泌物；②呼吸道传播：吸入含病毒的气溶胶；③消化道传播：食入被病毒污染的食物；④垂直传播：孕妇感染后经胎盘传给胎儿；⑤虫媒传播：部分研究提示革螨、恙螨可能参与传播，但证据尚不充分。HFRS流行具有明显的地区性、季节性和人群聚集性。我国疫情覆盖除青海、西藏外的所有省份，东北、华北、华东及西南部分地区为高发区。姬鼠型流行高峰多在10月至次年1月（秋冬峰），家鼠型多在3-5月（春峰），部分地区存在双高峰。人群普遍易感，男性青壮年（20-50岁）因暴露机会多，发病率较高；病后可获持久免疫力，二次感染罕见。二、临床表现与分期典型病程呈五期经过，部分轻型病例可越期（如跳过低血压休克期或少尿期），重症病例则可多期重叠。（一）发热期（病程第1-5天）起病急骤，以发热、全身中毒症状、毛细血管损伤及肾损害为主要表现。1.发热：体温多在39-40℃，呈稽留热或弛张热，持续3-7天，退热后全身症状不缓解（与普通病毒感染鉴别要点）。2.全身中毒症状：表现为“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛），其中腰痛可伴肾区叩击痛；部分患者出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，易误诊为急腹症。3.毛细血管损伤：①“三红”征：颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红，呈“醉酒貌”；②出血倾向：皮肤可见搔抓样或条索状出血点（多见于腋下、胸背部），黏膜出血（软腭、球结膜）；重症者出现鼻出血、咯血、黑便等。③渗出水肿：球结膜水肿（轻度：眼球转动时有涟漪；中度：球结膜呈水泡状；重度：突出睑裂），部分患者出现眼睑、面部水肿或腹水。4.肾损害：早期即可出现蛋白尿（+~+++），镜检可见红细胞、管型；尿β2微球蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高提示肾小管损伤。实验室检查：血常规白细胞计数早期正常或偏低，3-4天后升高（可达(15-30)×10⁹/L），可见异型淋巴细胞（>5%有诊断意义）；血小板进行性下降（病程第2-3天开始减少，第4-6天达最低值）。血生化显示血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）轻度升高，电解质紊乱（低钠、低氯常见）。（二）低血压休克期（病程第4-6天）多发生于发热末期或热退同时，持续数小时至3天。主要表现为：①血压下降：收缩压<90mmHg或脉压差≤20mmHg；②组织灌注不足：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少（<25ml/h）；③意识改变：烦躁、谵妄或嗜睡。此期易并发DIC、ARDS、脑水肿等。实验室检查：血液浓缩（血红蛋白>150g/L），血小板进一步降低，凝血功能异常（PT、APTT延长，纤维蛋白原降低）。（三）少尿期（病程第5-8天）与低血压休克期重叠或接踵出现，持续2-5天（短则1天，长则10余天）。以少尿（24小时尿量<400ml）或无尿（<100ml）、尿毒症、水/电解质紊乱及酸碱失衡为特征。1.尿毒症症状：食欲极差、恶心呕吐、腹胀、顽固性呃逆；中枢神经症状（头痛、头晕、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷）；出血加重（皮肤瘀斑、呕血、便血、颅内出血）。2.水钠潴留：面部及四肢水肿，胸腹腔积液；严重者出现高血容量综合征（血压升高、脉洪大、颈静脉怒张、心音亢进），易诱发心衰、肺水肿。3.电解质紊乱：高钾血症（最危险，可致心律失常、心跳骤停）、低血钠（稀释性低钠多见）、低血钙（与尿毒症时钙吸收减少及高磷血症有关）。4.酸碱失衡：代谢性酸中毒（呼吸深大、血气分析pH<7.35，BE负值增大）。实验室检查：尿蛋白显著增加（+++~++++），可见膜状物（大量蛋白与脱落上皮细胞的凝聚物）；血BUN、Scr急剧升高（每日BUN上升≥7.14mmol/L提示高分解状态）；血钾>5.5mmol/L，血钠<130mmol/L。（四）多尿期（病程第9-14天）随着肾功能恢复，尿量逐渐增加，可分为移行期（尿量400-2000ml/d，BUN、Scr仍升高）、多尿早期（尿量>2000ml/d，尿毒症症状未缓解）和多尿后期（尿量>3000ml/d，BUN、Scr逐步下降）。此期易发生脱水、低钠、低钾血症，若补液不足可继发休克；免疫功能低下者易合并感染。（五）恢复期（病程第4周后）尿量恢复至2000ml/d以下，BUN、Scr正常，症状消失。多数患者3-6个月完全康复，少数重症者遗留肾小管浓缩功能障碍（夜尿增多、低比重尿），需1年以上恢复。三、诊断标准（一）疑似病例符合以下①+②或①+③：①发病前2周内有鼠类接触史或进入HFRS疫源地；②发热（T≥38℃），伴“三痛”“三红”、皮肤黏膜出血点；③早期蛋白尿（+以上）或血小板减少（<100×10⁹/L）。（二）临床诊断病例疑似病例+以下任一项：①病程中出现低血压休克、少尿或多尿期表现；②特异性IgM抗体阳性（发病7天内阳性率85%，14天后达100%）；③恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上。（三）确诊病例临床诊断病例+以下任一项：①血清或尿中检测到汉坦病毒抗原（N蛋白）；②RT-PCR检测到汉坦病毒RNA（病程5天内阳性率高）。四、鉴别诊断1.发热伴出血性疾病：-登革热：无肾损害，血小板减少但无进行性下降，特异性IgM抗体可鉴别。-钩端螺旋体病：腓肠肌压痛明显，血清学检测（显凝试验）或PCR可确诊。-败血症：无“三红”“三痛”，血培养阳性，感染灶明确。2.肾损害为主的疾病：-急性肾小球肾炎：无发热及出血倾向，抗链O升高，补体C3降低。-急性肾小管坏死：多有肾缺血（如休克）或肾毒性药物接触史，无“三红”“三痛”及血小板减少。3.急腹症：以腹痛为首发症状者需与急性阑尾炎、肠梗阻等鉴别，HFRS腹痛多为全腹或脐周隐痛，无固定压痛点，结合实验室检查可区分。五、治疗原则与分期处理治疗核心为“三早一就”（早发现、早休息、早治疗、就近治疗），针对各期病理生理特点综合干预，重点防治休克、肾衰、出血三大主症。（一）发热期目标：控制病毒复制，减轻渗出，预防DIC，为后续病程奠定基础。1.抗病毒治疗：发病4天内应用效果最佳。利巴韦林（ribavirin）10-15mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程5-7天（需注意溶血性贫血等不良反应）。2.减轻毛细血管渗出：早期补充平衡盐液（如复方氯化钠）1000-2000ml/d；维生素C2-5g/d、芦丁20-40mg/d静脉滴注，降低血管通透性。3.改善中毒症状：物理降温（冰袋、温水擦浴），避免使用发汗退热药（如阿司匹林），以免加重脱水；中毒症状重者可短期使用地塞米松5-10mg/d静脉滴注（疗程≤3天）。4.预防DIC：血小板<50×10⁹/L或有出血倾向时，予低分子右旋糖酐500ml/d改善微循环；D-二聚体升高者可予小剂量肝素（50-100U/kg）皮下注射，监测凝血功能。（二）低血压休克期关键：快速扩容，纠正酸中毒，维持组织灌注。1.补充血容量：遵循“早期、快速、适量”原则。①晶胶比例：前30分钟快速输注平衡盐液或生理盐水500-1000ml，随后按晶体:胶体=3:1补充（胶体可选低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉）；②扩容终点：收缩压≥90mmHg，脉压差≥30mmHg，心率≤100次/分，尿量≥25ml/h，四肢转暖，意识清晰。2.纠正酸中毒：动脉血pH<7.2或HCO₃⁻<15mmol/L时，予5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注（避免过量导致碱中毒）。3.血管活性药物：经扩容、纠酸后血压仍不稳定，可选用多巴胺（5-10μg/(kg·min)）或间羟胺（与多巴胺联用）提升血压；心功能不全者加用毛花苷丙0.2-0.4mg静脉注射。4.糖皮质激素：重症休克可予地塞米松20-30mg或甲泼尼龙120-240mg静脉滴注，改善毛细血管通透性。（三）少尿期重点：稳定内环境，防治尿毒症及并发症。1.控制入量：遵循“量出为入，宁少勿多”原则，每日补液量=前一日尿量+500ml（发热者每增加1℃多补100ml）。2.利尿与导泻：①利尿剂：呋塞米20-200mg静脉注射（无效可递增剂量至1000mg/d），或托拉塞米20-100mg/d；②导泻：呋塞米无效或高血容量综合征时，予20%甘露醇250ml口服（1次/6h），或生大黄30g+芒硝15g煎服（适用于无消化道出血者）。3.透析治疗：指征包括①少尿>5天或无尿>2天；②BUN>28.56mmol/L（80mg/dl）或每日上升≥7.14mmol/L；③Scr>707μmol/L（8mg/dl）；④高钾血症（血钾>6.5mmol/L）或严重心律失常；⑤高血容量综合征（心衰、肺水肿）；⑥严重代谢性酸中毒（pH<7.15）。首选血液透析（HD），无HD条件时可行腹膜透析（PD）。4.纠正电解质与酸碱失衡：高钾血症处理：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射（对抗心肌毒性）；50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静脉滴注（促进钾离子向细胞内转移）；阳离子交换树脂（聚苯乙烯磺酸钠）15-30g口服（3次/日）。低钠血症以限制入量为主，仅当血钠<120mmol/L且有脑水肿时，予3%氯化钠溶液100-200ml缓慢输注。（四）多尿期目标：维持水、电解质平衡，防止继发感染。1.补液原则：移行期及多尿早期仍需控制入量（为尿量的75%），避免延长多尿期；多尿后期（尿量>3000ml/d）按“量出为入”补液，以口服为主（淡盐水、果汁），静脉补液仅用于严重脱水者。2.电解质补充：尿量>3000ml/d时，每日补钾3-5g（口服为主，静脉补钾浓度≤0.3%）；低钠者予氯化钠3-5g/d。3.营养支持：逐步增加蛋白质摄入（0.8-1.2g/(kg·d)），避免高磷饮食（如动物内脏）。4.防治感染：加强口腔、皮肤护理，避免滥用抗生素；明确细菌感染时，选择肾毒性小的药物（如第三代头孢菌素）。（五）恢复期无需特殊治疗，需注意休息（1-3个月内避免重体力劳动），加强营养（高蛋白、高维生素饮食），定期复查肾功能（每1-3个月检测Scr、尿渗透压），直至完全康复。六、并发症处理1.腔道出血：①消化道出血：奥美拉唑40mg静脉注射（2次/日），去甲肾上腺素8mg+冰盐水100ml胃管注入；②咯血：垂体后叶素5-10U+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注射；③DIC相关出血：补充血小板（≤20×10⁹/L或有活动性出血时输注）、冷沉淀（补充纤维蛋白原），肝素仅用于高凝状态（需严格监测APTT）。2.中枢神经系统并发症：脑水肿予20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注（每6-8小时1次）；抽搐者予地西泮10-20mg静脉注射（注意呼吸抑制）。3.ARDS：早期予无创正压通气（NIPPV），无效时气管插管机械通气（小潮气量6-8ml/kg，PEEP8-12cmH₂O）；激素（甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)）可减轻肺损伤。4.继发感染：常见肺炎、尿路感染，根据病原学结果选择抗生素（避免氨基糖苷类、第一代头孢菌素等肾毒性药物）。七、预防措施1.防鼠灭鼠：①环境治理：清理居住区及周边杂物、垃圾，减少鼠类栖息；②药物灭鼠：采用溴敌隆、敌鼠钠盐等慢