病毒肺炎诊疗指南试行版

病毒肺炎诊疗指南试行版新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠”）是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引发的急性呼吸道传染病。为规范临床诊疗行为，提高救治效果，结合国内外最新研究进展及临床实践经验，制定本诊疗指南。一、病原学特点SARS-CoV-2属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60-140nm。病毒基因组为单股正链RNA，与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活。病毒变异株持续出现，当前流行株以奥密克戎（Omicron）变异株为主，其传播力增强但致病力有所减弱，临床表现以轻型和普通型为主。二、流行病学特征（一）传染源：主要为新冠病毒感染者，包括无症状感染者、轻型及重型患者。潜伏期即具有传染性，发病后3天内传染性最强。（二）传播途径：主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可经气溶胶传播，接触被病毒污染的物品后也可能造成感染。（三）易感人群：人群普遍易感。感染后或接种新冠疫苗可获得一定免疫力，但持续时间尚不明确，存在重复感染可能。（四）流行特征：全球大流行背景下，疫情呈现季节性波动，冬春季节因人群聚集增加、空气流通减少，传播风险较高。奥密克戎变异株感染后，儿童及青壮年多表现为轻型或无症状，老年人、有基础疾病者易发展为重症。三、临床表现（一）潜伏期：多为2-4天，最长不超过7天。（二）临床分型：1.轻型：临床症状轻微，可表现为低热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕、乏力、嗅觉味觉减退或丧失等，无肺炎表现。2.普通型：具有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，影像学可见肺炎表现。3.重型：符合下列任意一条：①静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；②动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③临床症状进行性加重，肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%。4.危重型：符合下列任意一条：①出现呼吸衰竭，需机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。（三）特殊人群表现：儿童病例症状相对较轻，部分患儿可表现为呕吐、腹泻等消化道症状，或仅表现为反应差、呼吸急促；新生儿感染后可能出现黄疸加重、喂养困难。少数儿童可出现多系统炎症综合征（MIS-C），表现为发热伴皮疹、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、心功能不全等，需与川崎病鉴别。老年人感染后常隐匿起病，可无明显发热，仅表现为食欲减退、乏力、意识状态改变（如嗜睡、谵妄）或原有基础疾病加重（如心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒）。四、实验室检查（一）一般检查：1.血常规：早期白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现血小板减少。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）轻至中度升高，重症患者D-二聚体升高，肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）等心肌损伤标志物可能升高。3.肝肾功能：部分患者出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）升高，血肌酐（Scr）升高多见于重症患者。（二）病原学及血清学检查：1.核酸检测：是确诊的金标准。采集鼻咽拭子、口咽拭子、痰、肺泡灌洗液等标本，采用实时荧光定量PCR检测SARS-CoV-2核酸。检测时需注意采样规范，避免假阴性（如发病早期病毒载量低、采样深度不足）。2.抗原检测：可作为核酸检测的补充，用于疑似病例的快速筛查。采用胶体金法或免疫荧光法检测病毒核衣壳蛋白（N蛋白）抗原，结果阳性需结合流行病学史和临床表现综合判断，阴性不能完全排除感染。3.血清学检测：发病1周后IgM抗体和IgG抗体逐渐升高，IgG抗体阳性提示既往感染或接种疫苗。急性期和恢复期双份血清IgG抗体滴度≥4倍升高可作为回顾性诊断依据。五、影像学表现（一）早期：多表现为胸膜下及肺外带的斑片状磨玻璃影，可伴有小叶间隔增厚，病灶多为单发或多发，边界不清。（二）进展期：病灶范围扩大，磨玻璃影与实变影混合存在，可呈“铺路石征”（磨玻璃影内见网格状间质增厚），累及多个肺叶，以双肺外带为主。（三）重症期：双肺弥漫性磨玻璃影、实变影，可合并肺不张，胸腔积液少见。（四）恢复期：病灶逐渐吸收，部分患者遗留纤维条索影，肺功能可逐渐恢复。六、诊断标准（一）疑似病例：符合下列任意一条：1.有流行病学史（发病前7天内有病例报告社区的旅行史或居住史；与新冠病毒感染者有接触史；接触过可能被病毒污染的物品；暴露于可能被病毒污染的环境），且出现发热和/或呼吸道症状等临床表现。2.无明确流行病学史，但出现发热和/或呼吸道症状等临床表现，且具有上述实验室检查（血常规、炎症指标）或影像学异常。（二）确诊病例：疑似病例具备以下任意一条病原学或血清学证据：1.新冠病毒核酸检测阳性；2.新冠病毒抗原检测阳性（需结合流行病学史和临床表现）；3.恢复期血清新冠病毒特异性IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍。七、鉴别诊断（一）流行性感冒：由流感病毒引起，起病急，高热（体温可达39-40℃）、头痛、全身肌肉酸痛等全身症状更明显，呼吸道症状较轻。流感抗原或核酸检测可阳性。（二）普通感冒：多由鼻病毒、冠状病毒（非SARS-CoV-2）等引起，以鼻塞、流涕、咽痛等局部症状为主，全身症状轻，无发热或仅有低热。（三）细菌性肺炎：常见咳嗽、咳脓性痰，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，PCT显著升高，痰培养可检出致病菌，影像学多表现为肺叶或肺段实变。（四）其他病毒性肺炎：如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎，需通过病原学检测鉴别。八、治疗（一）一般治疗：1.隔离治疗：所有确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，轻型病例可单人单间隔离，普通型、重型、危重型病例应收入隔离病房，危重型病例需收入ICU。2.休息与营养：卧床休息，保证充分热量摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；监测生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压、指氧饱和度）、血氧饱和度（SpO₂）及动脉血气分析（必要时）。3.氧疗：静息状态下SpO₂＜94%或活动后SpO₂下降的患者，应给予氧疗。可选择鼻导管、面罩或高流量鼻导管（HFNC）给氧，目标是维持SpO₂在93%-95%（无基础心肺疾病）或90%-95%（有基础心肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病）。（二）抗病毒治疗：1.适用人群：发病5天以内的轻型和普通型且进展为重症高风险因素的患者（如年龄≥60岁、肥胖或超重、高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、肿瘤、免疫功能缺陷等）。2.药物选择：-奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）：成人剂量为奈玛特韦300mg（2片）联合利托那韦100mg（1片）口服，每12小时1次，连续服用5天。需注意与其他药物的相互作用（如他汀类、抗心律失常药），严重肝肾功能不全者慎用。-阿兹夫定片：成人剂量为5mg口服，每日1次，疗程不超过14天。中重度肝肾功能不全者慎用，孕妇及哺乳期妇女禁用。-莫诺拉韦（Molnupiravir）：成人剂量为800mg口服，每12小时1次，连续服用5天。妊娠女性避免使用，哺乳期女性用药期间暂停哺乳。（三）免疫治疗：1.糖皮质激素：适用于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的重型或危重型患者。推荐地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，疗程不超过10天。避免长时间、大剂量使用，以免增加继发感染风险。2.白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂：如托珠单抗，适用于中性粒细胞计数升高、IL-6水平明显升高的重症患者。首次剂量4-8mg/kg，静脉输注，可重复给药1次（间隔12小时），总剂量不超过800mg。用药前需排除细菌或真菌感染。（四）抗凝治疗：重型、危重型患者常存在高凝状态，需进行血栓风险评估（如Padua评分）。D-二聚体明显升高者，无抗凝禁忌证时，建议给予治疗剂量低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg，每12小时1次）；低风险患者给予预防剂量（如依诺肝素4000IU，每日1次）。（五）重症及危重症治疗：1.呼吸支持：-高流量鼻导管氧疗（HFNC）：适用于经鼻导管或面罩吸氧后SpO₂仍不达标，且呼吸频率＜35次/分、意识清楚的患者，流量50-60L/min，FiO₂根据SpO₂调整。-无创机械通气（NIV）：HFNC治疗后病情无改善，或呼吸频率＞35次/分、意识模糊者，可尝试NIV。模式选择压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP），PEEP初始设置8-10cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa），逐渐增加至12-15cmH₂O，目标维持SpO₂≥92%。-有创机械通气：NIV治疗1-2小时后病情无改善（如SpO₂仍＜92%、PaCO₂升高或呼吸性酸中毒加重），或出现意识障碍、循环不稳定，应及时气管插管。采用小潮气量（4-6ml/kg理想体重）、低平台压（≤30cmH₂O）的肺保护性通气策略，必要时联合肺复张、俯卧位通气（每日12小时以上）。-体外膜肺氧合（ECMO）：适用于常规机械通气无法维持氧合（如PaO₂/FiO₂＜50mmHg持续3小时，或＜80mmHg持续6小时）、严重ARDS（氧合指数＜100mmHg）或合并心功能衰竭的患者。2.循环支持：出现休克时，首先进行液体复苏（晶体液或胶体液），若血压仍不达标，给予血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）。监测中心静脉压（CVP）、乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）等指标，维持组织灌注。3.其他器官功能支持：合并急性肾损伤者，可予连续性肾脏替代治疗（CRRT）；肝功能损伤者，避免使用肝毒性药物，必要时予保肝治疗。（六）中医治疗：1.轻型（湿毒郁肺证）：症见发热、干咳、乏力、咽痛、胸闷，舌淡红，苔白腻。治法：化湿解毒，宣肺透邪。推荐方剂：宣肺败毒方（麻黄6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g、薏苡仁30g、麸炒苍术10g、广藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、马鞭草30g、芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、甘草6g）。2.普通型（疫毒夹湿证）：症见发热、咳嗽、痰黏难咳、胸闷气促、纳差，舌暗红，苔黄腻。治法：清热解毒，化湿通络。推荐方剂：连花清瘟胶囊（颗粒），或宣白承气汤合三仁汤加减（生石膏30g、瓜蒌30g、大黄5g、杏仁10g、白蔻仁6g、薏苡仁30g、法半夏10g、厚朴10g、竹叶10g、滑石15g）。3.重型（毒热闭肺证）：症见高热不退、喘促气粗、烦躁不安、痰黄黏稠，舌绛，苔黄燥。治法：清热泻肺，解毒平喘。推荐方剂：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减（麻黄6g、炒苦杏仁9g、生石膏30g、甘草6g、苇茎30g、薏苡仁30g、冬瓜子30g、桃仁10g、黄芩15g、鱼腥草30g）。4.危重型（内闭外脱证）：症见神昏、烦躁、汗出肢冷、呼吸微弱，舌紫暗，苔灰黑。治法：开闭固脱，解毒救逆。推荐方剂：安宫牛黄丸（鼻饲）合参附汤加减（红参15g、炮附子10g、山茱萸30g、麦冬15g、五味子10g）。（七）儿童患者治疗：1.抗病毒治疗：小于12岁儿童暂不推荐使用奈玛特韦/利托那韦；阿兹夫定不用于18岁以下患者；莫诺拉韦不用于18岁以下患者。可考虑静脉注射COVID-19人免疫球蛋白（400mg/kg），或根据病情使用干扰素α喷雾（每次500万IU，每日2次）。2.退热治疗：体温≥38.5℃或因发热导致不适时，可予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次），避免使用阿司匹林。3.MIS-C治疗：需早期使用静脉注射免疫球蛋白（2g/kg）联合糖皮质激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/日），必要时加用IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）。九、隔离与预防（一）隔离管理：确诊病例应隔离至发热、呼吸道症状明显好转，连续2次核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35（或连续2次核酸检测阴性，采样时间至少间隔24小时）。（二）密切