成人腹股沟疝诊疗指南

成人腹股沟疝诊疗指南成人腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的先天或后天性薄弱、缺损或孔隙向体表突出所形成的疾病，是外科最常见的腹外疝类型。其发生与腹股沟区解剖结构薄弱、腹内压力增高及全身胶原代谢异常等因素密切相关。规范诊疗需结合病史采集、体格检查、辅助检查及个体化治疗策略，以降低复发率、减少并发症并改善患者生活质量。一、流行病学与发病机制成人腹股沟疝好发于男性，男女比例约为15:1，随年龄增长发病率显著升高，60岁以上人群患病率可达10%～15%。吸烟、慢性咳嗽、便秘、前列腺增生导致的排尿困难、肥胖、腹水、重体力劳动及多次腹部手术史是主要危险因素。其核心病理机制为腹股沟区解剖结构薄弱或破坏，包括腹横筋膜松弛、腹股沟管后壁缺损及腹内斜肌与腹横肌弓状下缘发育不全。当腹内压长期或反复增高时，腹腔内容物（多为小肠、大网膜）经薄弱区突出形成疝囊。二、临床表现与分型典型症状：患者多以腹股沟区可复性肿块就诊，早期肿块较小，仅在站立、咳嗽或用力时出现，平卧位或用手推送可回纳腹腔，常伴局部坠胀感或隐痛。随病程进展，肿块逐渐增大，部分患者可出现行走不便或牵涉痛。若疝内容物嵌顿（无法回纳），则表现为肿块突然增大、疼痛加剧，伴恶心、呕吐、腹胀等肠梗阻症状；若嵌顿时间超过6小时未及时处理，可能发展为绞窄性疝，出现疝囊局部红肿、皮温升高、压痛明显，甚至肠坏死、穿孔，危及生命。体征：视诊可见腹股沟区局限性隆起，肿块可延伸至阴囊（斜疝）或位于耻骨结节外上方（直疝）。触诊肿块质软，咳嗽时可触及膨胀性冲击感；疝块回纳后，压迫腹股沟管深环（内环），嘱患者咳嗽，若肿块不再突出为斜疝，仍可突出为直疝。股疝多见于女性，肿块位于腹股沟韧带下方卵圆窝处，易嵌顿，需与腹股沟疝鉴别。临床分型：根据疝环大小、疝内容物回纳难度及是否发生并发症，可分为四型：Ⅰ型（疝环≤1.5cm，可复性疝）、Ⅱ型（疝环1.5～3.0cm，可复性疝）、Ⅲ型（疝环＞3.0cm或疝内容物反复嵌顿）、Ⅳ型（难复性疝、嵌顿性疝或绞窄性疝）。分型有助于指导手术方式选择及评估预后。三、诊断与鉴别诊断诊断依据：主要依赖详细病史询问与体格检查。典型可复性腹股沟肿块伴咳嗽冲击感即可临床诊断。对于隐匿性疝（无明显肿块但有局部疼痛）或肥胖、疝内容物回纳后体征不明显者，需结合辅助检查：-超声检查：可清晰显示疝囊、疝内容物及腹股沟区解剖结构，诊断准确率＞90%，是首选影像学检查。-CT/MRI：适用于超声无法明确或需评估盆底结构、鉴别其他盆腔包块（如脂肪瘤、淋巴结肿大）时，可显示疝环位置、大小及是否合并腹壁其他缺损。鉴别诊断需与以下疾病区分：-精索鞘膜积液：肿块位于精索走行区，透光试验阳性，无咳嗽冲击感，不能回纳。-腹股沟淋巴结肿大：肿块固定、质硬，伴局部或全身感染症状（如发热），超声显示淋巴结结构。-股疝：肿块位于腹股沟韧带下方，女性多见，易嵌顿，CT可明确疝囊通过股环突出。-脂肪瘤：肿块质软、边界清、活动度好，无咳嗽冲击感，超声显示脂肪组织回声。四、治疗原则与术式选择成人腹股沟疝无法自愈，手术是唯一根治方法。非手术治疗仅适用于因严重心、肺、肝、肾疾病或凝血功能障碍无法耐受手术者，可使用医用疝带压迫疝环，但需严格告知患者嵌顿风险，避免长期使用。手术治疗目标：修复腹股沟区解剖缺损，加强后壁支持，降低复发率，同时减少手术创伤及术后疼痛。目前推荐无张力疝修补术（使用人工补片）作为金标准，与传统组织缝合修补相比，复发率从10%～15%降至1%～3%，且术后疼痛轻、恢复快。术式分类及选择：1.开放无张力疝修补术：-Lichtenstein术（平片修补）：将补片平铺于腹股沟管后壁，覆盖疝环及周围1～2cm正常组织，无需缝合腹横筋膜。适用于Ⅰ～Ⅲ型疝，操作简单、费用低，是基层医院首选术式。-网塞-平片修补术（Rutkow术）：用锥形网塞填充疝环，再以平片加强后壁。适用于疝环较大（＞3cm）或直疝，可减少补片张力，但网塞移位风险需注意。-Shouldice术（分层修补）：不使用补片，将腹横筋膜切开后重叠缝合，再分层缝合腹内斜肌、腹横肌与腹股沟韧带。适用于年轻、疝环较小且拒绝补片的患者，复发率约2%～5%，但术后疼痛较明显。2.腹腔镜疝修补术：-经腹腔腹膜前修补术（TAPP）：经腹腔进入腹膜前间隙，分离并覆盖补片。适用于双侧疝、复发疝及需同时处理腹腔内病变（如阑尾）者，创伤小、恢复快，但需建立气腹，对心肺功能要求较高。-完全腹膜外修补术（TEP）：不进入腹腔，直接在腹膜外间隙操作，避免腹腔干扰。术后疼痛更轻，感染风险更低，是腹腔镜修补的优选术式，但学习曲线较长，初学者易损伤膀胱或髂血管。术式选择需个体化：对于单侧疝、基层医院可优先选择开放Lichtenstein术；双侧疝、复发疝或对美观要求高者推荐腹腔镜TEP/TAPP；老年患者（＞70岁）或合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，腹腔镜术式因创伤小、术后咳嗽疼痛轻，更利于肺功能恢复；肥胖患者（BMI＞30）腹腔镜术式暴露更清晰，补片固定更确切。五、围手术期管理术前准备：-基础疾病控制：高血压患者需将血压控制在＜160/100mmHg；糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L；慢性咳嗽者需完善肺功能检查，使用止咳、祛痰及支气管扩张剂（如氨溴索、沙丁胺醇）控制症状，必要时请呼吸科会诊；前列腺增生患者予α受体阻滞剂（如坦索罗辛）改善排尿困难，降低术后腹压增高风险。-戒烟：吸烟是术后切口感染、补片感染及复发的独立危险因素，建议术前至少戒烟4周。-肠道准备：无肠梗阻者无需清洁灌肠，术前6小时禁食、2小时禁饮即可；嵌顿疝怀疑肠坏死时需急诊手术，术前予胃肠减压、静脉抗生素（如头孢呋辛+甲硝唑）预防感染。术后管理：-体位与活动：术后6小时可取半卧位，24小时后可下床活动（避免剧烈咳嗽、久站），1周内避免弯腰提重物，3个月内禁止重体力劳动（如搬运＞10kg物品）。-疼痛管理：采用多模式镇痛方案：术后24小时内予非甾体抗炎药（如塞来昔布）联合局部切口浸润麻醉（罗哌卡因）；中重度疼痛可加用弱阿片类药物（如曲马多）。避免长期使用阿片类药物以防便秘，加重腹压。-切口护理：使用可吸收线皮内缝合或生物胶粘合，保持切口干燥，术后2～3天换药，7天拆线（肥胖或糖尿病患者延长至10天）。若切口红肿、渗液，需警惕感染，及时行细菌培养+药敏，必要时拆除部分缝线引流。-并发症预防：术后早期下床活动预防深静脉血栓；老年患者予低分子肝素（5000IU皮下注射）抗凝至出院；控制血糖、加强营养（高蛋白饮食）促进切口愈合。六、术后并发症及处理1.急性疼痛：多因手术创伤、补片刺激或神经损伤（髂腹下神经、髂腹股沟神经）引起。轻度疼痛可观察，中重度疼痛需排除血肿、感染，予镇痛药物治疗，必要时行神经阻滞（如超声引导下髂腹下神经阻滞）。2.血清肿：发生率约5%～15%，表现为切口周围无痛性包块，超声可确诊。小范围血清肿（＜5cm）可自行吸收；较大者需无菌穿刺抽液，避免反复穿刺以防感染。3.补片感染：发生率＜1%，多发生于术后2～4周，表现为切口红肿、渗液、发热，分泌物培养可见金黄色葡萄球菌（最常见）或表皮葡萄球菌。需立即拆除感染补片（若为部分感染可保留未感染区域），充分引流，根据药敏使用抗生素（如万古霉素）4～6周，3～6个月后再行二期修补。4.复发：多因补片固定不牢、疝环覆盖不全或术后腹压控制不佳（如持续咳嗽）引起。复发疝首选腹腔镜修补，利用腹膜前间隙可有效覆盖原手术区域，降低再次复发风险。5.精索/睾丸并发症：开放手术中分离疝囊时可能损伤精索血管或输精管，导致缺血性睾丸炎（睾丸肿胀、疼痛）或睾丸萎缩（发生率＜1%）。术中需仔细操作，避免过度牵拉精索；若疝囊较大（如滑疝），可仅高位结扎疝囊，保留远端疝囊以减少损伤。6.膀胱损伤：多见于腹腔镜TEP术分离腹膜前间隙时，损伤后可见尿液漏入术野。小裂伤可留置导尿管7～10天保守治疗；较大裂伤需腹腔镜下缝合修补，术后导尿2周。七、随访与患者教育随访计划：术后1周复查切口愈合情况；1个月评估疼痛、活动能力；3个月行超声检查了解补片位置及是否复发；6个月～1年长期随访，重点关注慢性疼痛（＞3个月）及生活质量。患者教育要点：-术后3个月内避免剧烈运动（如跑步、登山）及增加腹压的动作（如用力排便、长时间弯腰）。-积极治疗慢性咳嗽、便秘（可予缓泻