关节炎诊疗指南

关节炎诊疗指南关节炎是一组以关节软骨退化、滑膜炎症或代谢异常为核心病理改变的异质性疾病，主要表现为关节疼痛、肿胀、活动受限及功能障碍，严重影响患者生活质量。目前全球约有3.55亿关节炎患者，我国流行病学调查显示，40岁以上人群骨关节炎患病率超过40%，类风湿关节炎患病率约为0.32%-0.36%，痛风性关节炎患病率近2%且呈年轻化趋势。不同类型关节炎的病理机制、临床表现及治疗策略存在显著差异，需结合个体化评估制定精准诊疗方案。一、病因与发病机制骨关节炎（OA）的核心病理改变是关节软骨的进行性破坏，其发生与多种因素相关。年龄是最明确的危险因素，软骨细胞的代谢能力随增龄逐渐下降，修复能力减弱；机械应力异常（如肥胖导致的膝关节负荷增加、关节畸形或创伤后的应力集中）可直接损伤软骨基质；遗传因素（如COL2A1基因多态性）影响软骨胶原结构稳定性；此外，肌肉萎缩导致的关节稳定性下降、局部炎症因子（IL-1β、TNF-α）的慢性释放进一步加速软骨降解。类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的慢性炎症性疾病，T淋巴细胞异常活化是关键环节。遗传易感性（HLA-DRB1共享表位）、环境因素（吸烟、EB病毒感染）及激素水平（女性雌激素波动）共同作用下，抗原提呈细胞将自身抗原（如瓜氨酸化蛋白）呈递给CD4+T细胞，激活Th17细胞分泌IL-17，刺激滑膜成纤维细胞和巨噬细胞产生IL-1、TNF-α等促炎因子，导致滑膜血管翳形成，侵蚀软骨和骨组织。痛风性关节炎（GA）的病理基础是单钠尿酸盐（MSU）晶体在关节及周围组织的沉积。尿酸生成过多（嘌呤代谢酶缺陷、高嘌呤饮食）或排泄减少（肾功能不全、利尿剂使用）导致高尿酸血症，当血尿酸浓度超过饱和阈值（360μmol/L，女性；420μmol/L，男性），MSU晶体析出并激活免疫系统。晶体被中性粒细胞吞噬后引发溶酶体破裂，释放活性氧和蛋白酶，同时通过NLRP3炎症小体介导IL-1β分泌，招募更多炎症细胞，形成急性炎症反应。二、临床表现与分型骨关节炎好发于膝、髋、手（远端指间关节、第一腕掌关节）、脊柱等负重或活动频繁的关节。典型症状为关节钝痛，活动后加重，休息可缓解；晨僵时间短（通常<30分钟），活动后改善；随病情进展出现关节肿大（骨赘形成或积液）、活动受限（如膝关节伸屈困难），晚期可伴关节畸形（膝内翻/外翻）。体征包括关节压痛、骨擦感（活动时触及）、肌肉萎缩（股四头肌最常见）。类风湿关节炎多表现为对称性、多关节受累，以近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节为首发部位，逐渐累及肘、肩、膝、踝等大关节。典型症状为持续性关节肿痛（≥6周），晨僵显著（>1小时），活动后减轻；可伴发热、乏力等全身症状。特征性体征包括关节梭形肿胀、掌指关节尺侧偏斜、天鹅颈/纽扣花畸形；约20%-30%患者出现类风湿结节（肘后、鹰嘴突等伸侧皮下）。肺间质病变、干燥综合征等关节外表现提示病情活动度高。痛风性关节炎分为急性期、间歇期和慢性期。急性期多在夜间突发单关节剧烈疼痛（第一跖趾关节占50%-70%），关节红肿热痛明显，7-10天可自行缓解；间歇期无明显症状，但血尿酸持续升高；慢性期出现痛风石（耳郭、关节周围）、关节破坏畸形，可伴肾结石、肾功能损害。部分患者以无症状高尿酸血症起病，仅在体检时发现血尿酸升高。三、辅助检查实验室检查需结合临床怀疑方向选择。骨关节炎患者血常规、炎症指标（ESR、CRP）多正常，部分伴轻度升高；关节液检查可见透明或淡黄色液体，粘蛋白凝块良好，白细胞计数<2000×10⁶/L。类风湿关节炎需检测类风湿因子（RF，阳性率70%-80%）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP，特异性>90%），ESR、CRP与疾病活动度正相关；抗核抗体（ANA）、抗角蛋白抗体（AKA）可辅助诊断；贫血（正细胞正色素性）、血小板升高常见于活动期。痛风性关节炎急性期血尿酸可能正常（因应激性排泄增加），缓解期检测更准确；关节液偏振光显微镜下可见负性双折光针状晶体（敏感性>90%）；血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。影像学检查是评估关节结构损伤的关键。X线对骨关节炎诊断价值较高，早期表现为关节间隙狭窄（非对称性）、软骨下骨硬化；中期出现骨赘形成（边缘唇样增生）；晚期可见关节面塌陷、畸形。类风湿关节炎X线早期显示软组织肿胀、骨质疏松；进展期出现关节间隙均匀狭窄（滑膜侵蚀）、骨侵蚀（边缘性骨破坏，如MCP关节“鼠咬征”）。MRI可早期发现滑膜增厚（T2加权像高信号）、骨髓水肿（STIR序列高信号）及软骨损伤，对RA的早期诊断和疗效评估优于X线。超声检查（高频探头）可动态观察关节腔积液（无回声区）、滑膜增生（低回声团块）、MSU晶体沉积（“双轨征”，软骨表面强回声线），操作便捷且可重复。四、诊断与鉴别诊断骨关节炎的诊断需满足临床+影像学标准。临床标准：①近1个月反复膝关节疼痛；②晨僵<30分钟；③年龄≥40岁；④活动时骨擦感。满足①+②+③+④或①+②+③+⑤（X线示骨赘形成）可诊断。类风湿关节炎采用2010年ACR/EULAR分类标准，总分≥6分可诊断：关节受累（0-5分）、血清学（0-3分）、急性期反应物（0-1分）、症状持续时间（0-1分）。痛风性关节炎依据2015年ACR/EULAR标准，总分≥8分可诊断：临床表现（关节/滑囊受累、痛风石）、实验室检查（血尿酸、关节液晶体）、影像学（双能CT显示MSU沉积、X线骨侵蚀）。鉴别诊断需注意：①血清阴性脊柱关节炎（如强直性脊柱炎）：以下肢大关节非对称性受累为主，伴骶髂关节炎、HLA-B27阳性；②感染性关节炎：单关节急性红肿热痛，关节液细菌培养阳性；③假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：膝关节多见，X线示软骨钙化，关节液可见菱形正性双折光晶体；④银屑病关节炎：皮肤银屑病病史，远端指间关节受累，指甲顶针样改变。五、治疗原则（一）骨关节炎治疗目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展。非药物治疗是基础：①患者教育：解释疾病本质，避免过度负重（如爬楼梯、长时间蹲跪）；②运动康复：推荐低冲击有氧运动（游泳、骑自行车），加强股四头肌等长收缩训练（坐位伸膝，每次10秒，10次/组，3组/日）；③物理治疗：热敷（缓解肌肉痉挛）、超短波（减轻炎症）、经皮电神经刺激（TENS，镇痛）；④辅助器具：膝关节OA可使用内侧或外侧楔形鞋垫（矫正力线），手杖（健侧使用，减轻患膝负荷）。药物治疗需阶梯使用：①局部用药：非甾体抗炎药（NSAIDs）凝胶（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂），每日3-4次，适用于轻中度疼痛；辣椒碱乳膏（0.025%）通过耗竭P物质镇痛，注意皮肤刺激反应。②口服药物：首选NSAIDs（如塞来昔布200mgbid，注意心血管风险；依托考昔60mgqd，肾功能不全者慎用），疗程不超过2周；疼痛缓解后可换用对乙酰氨基酚（≤4g/日，避免肝损伤）；软骨保护剂（氨基葡萄糖1500mgqd，硫酸软骨素800mgbid）证据等级较低，可用于长期辅助治疗；关节腔注射：玻璃酸钠（每周1次，连续5次）可改善关节润滑，适用于轻中度OA；糖皮质激素（得宝松1ml/次）仅用于急性滑膜炎（≤3次/年，避免软骨损伤）。手术治疗适用于保守治疗无效、严重功能障碍者：①关节镜清理术：清除游离体、修整破损软骨，短期疗效（6-12个月）显著；②截骨术：膝关节内翻畸形行胫骨高位截骨（HTO），恢复下肢力线；③人工关节置换术（TJR）：终末期OA的金标准，全膝关节置换（TKA）术后90%患者10年假体生存率>90%。（二）类风湿关节炎强调早期达标治疗（T2T），目标为临床缓解（DAS28≤2.6）或低疾病活动度（LDA，DAS28≤3.2）。非药物治疗包括关节保护（避免重复性动作）、冷疗（急性肿胀期减轻疼痛）、职业治疗（使用辅助工具如开瓶器）。药物治疗分一线、二线及生物制剂：①改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）为锚定药物，起始剂量7.5-10mg/周（口服或皮下注射），4-8周后递增至15-25mg/周，需监测血常规、肝肾功能（每4-8周），补充叶酸（5mg/周，服药后24小时）；来氟米特（LEF）10-20mgqd，适用于MTX不耐受者；柳氮磺吡啶（SSZ）500mgbid起始，2周内递增至1000mgbid，注意磺胺过敏史。②生物DMARDs：TNF-α抑制剂（阿达木单抗40mgq2w，英夫利西单抗3mg/kg第0、2、6周，之后q8w），适用于MTX疗效不佳或高疾病活动度（如抗CCP阳性、类风湿结节）；IL-6受体拮抗剂（托珠单抗8mg/kgq4w）对难治性RA及关节外表现（如间质性肺病）效果显著；JAK抑制剂（托法替布5mgbid）为小分子靶向药，需注意血栓风险（尤其老年患者）。③糖皮质激素：小剂量（泼尼松≤10mgqd）短期使用（≤3个月）控制急性炎症，避免长期应用导致骨质疏松（需补充钙剂+维生素D）。手术治疗用于药物无法控制的关节畸形：①滑膜切除术（早期RA，减少炎症因子释放）；②关节融合术（终末指间关节严重破坏）；③人工关节置换（髋、膝关节畸形，改善功能）。（三）痛风性关节炎治疗分急性期镇痛与缓解期降尿酸。急性期需尽早（24小时内）用药：①NSAIDs（依托考昔120mgqd，疗程≤8天），避免使用阿司匹林（抑制尿酸排泄）；②秋水仙碱（首剂1mg，1小时后0.5mg，之后0.5mgq12h至症状缓解，24小时总量≤1.5mg），肾功能不全者减量（≤0.5mgqd）；③糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kgqd，疗程5-10天；关节腔注射得宝松1ml，适用于单关节受累）。缓解期目标为血尿酸持续<360μmol/L（有痛风石者<300μmol/L），需在急性发作完全缓解2-4周后启动降尿酸治疗（ULT）。促尿酸排泄药（苯溴马隆50mgqd，需碱化尿液至pH6.2-6.9，肌酐清除率>30ml/min者适用）；抑制尿酸生成药（别嘌醇起始50mgqd，2周递增至100-300mgqd，HLA-B5801阳性者禁用；非布司他40mgqd，心血管疾病患者慎用）。ULT初期需预防发作：秋水仙碱0.5mgqd或NSAIDs小剂量维持3-6个月。六、全程管理与随访关节炎患者需建立长期随访档案，每3-6个月评估疾病活动度（如RA的DAS28、OA的WOMAC评分、GA的血尿酸水平）、药物副作用（如MTX的肝酶升高、别嘌醇的皮疹）及功能状态（如6分钟步行距离）。骨关节炎患者需每年复查X线，监测关节间隙变化；类风湿关节炎每6-12个月行MRI评估滑膜炎症；痛风患者每3个月检测血尿酸，目标达标后可延长至6个月。患者自我管理是关键：①骨关节炎：控制体重（BMI<24kg/m²，每减重1kg可减少膝关节负荷4kg）、避免穿高跟鞋（增加膝关节