咳嗽中医诊疗指南

咳嗽中医诊疗指南咳嗽是临床常见病症，中医认为其病位在肺，与肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。《黄帝内经》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，明确指出咳嗽不仅是肺脏本身病变，更涉及多脏腑功能异常。本病可单独出现，亦可继发于感冒、哮病、肺胀等疾病过程中，临床需结合病因、病程、症状特点及体质差异综合辨证论治。一、病因病机咳嗽的发生可分为外感与内伤两大类，二者相互影响，外感久延可转为内伤，内伤基础上易复感外邪，形成虚实夹杂之证。（一）外感咳嗽外感咳嗽多因六淫外邪侵袭肺系，其中以风邪为先导，常兼寒、热、燥等邪。肺为华盖，开窍于鼻，外合皮毛，主气司呼吸，性喜清肃，不耐邪侵。当气候突变、寒温失宜时，外邪从口鼻或皮毛而入，肺卫受邪，宣发肃降功能失常，肺气上逆则发为咳嗽。1.风寒袭肺：风寒外束，皮毛闭塞，肺卫失宣，津液不布，聚而为痰，故见咳嗽声重、痰白清稀。2.风热犯肺：风热上受，肺失清肃，热灼津液为痰，故咳嗽频剧、痰黄黏稠。3.风燥伤肺：秋季燥邪当令，或久晴无雨、气候干燥，燥邪伤肺，肺失润降，津液耗伤，故干咳少痰、痰黏难咯，甚则痰中带血。（二）内伤咳嗽内伤咳嗽多因脏腑功能失调，内邪干肺所致，常见于肺脏自病或他脏及肺。1.痰湿蕴肺：脾主运化水湿，若饮食不节、过食肥甘，或思虑过度、劳倦伤脾，脾失健运，水湿内停，聚而为痰，上渍于肺，壅遏肺气，发为咳嗽痰多、痰白黏腻。2.痰热郁肺：痰湿久蕴化热，或外感风热入里，或嗜食辛辣助火，热邪炼液为痰，痰热壅肺，肺失清肃，故咳嗽气粗、痰黄质黏、咯吐不爽。3.肝火犯肺：肝主疏泄，性喜条达。若情志不遂，肝郁化火，木火刑金，肺失清肃，气逆作咳，症见咳嗽阵作、痰少质黏，每因情绪波动加重，伴胸胁胀痛。4.肺阴亏耗：久咳伤肺，或热病后期阴津未复，或房劳过度、肾阴不足，子盗母气，肺失濡润，虚火内灼，肺失清肃，故干咳少痰、或痰中带血、口燥咽干、午后潮热。二、辨证要点（一）辨外感与内伤外感咳嗽起病急，病程短（多在3周以内），常伴恶寒、发热、头痛等表证，以实证为主；内伤咳嗽起病缓，病程长（超过8周），或反复发作，多伴乏力、纳差、消瘦等脏腑虚损表现，以虚实夹杂或虚证为主。（二）辨咳嗽特征1.咳嗽声音：风寒咳嗽声重浊，风热咳嗽声粗亢，燥咳声短促，痰湿咳嗽声重浊痰多，肺虚咳嗽声低弱无力。2.咳嗽时间：晨起咳嗽加剧，咯痰量多者，多属痰湿或痰热；夜间咳嗽明显，或平卧时加重者，多属肾不纳气或肝火犯肺；午后或夜间干咳者，多属肺阴亏耗。3.咳嗽性质：干咳无痰或痰少者，多属燥邪、阴虚；咳而有痰者，需辨痰之色、质、量、味。（三）辨痰的特点痰白清稀者属寒，痰黄黏稠者属热，痰白量多易咯者属湿，痰少质黏难咯者属燥或阴虚；痰有腥味者多属肺热，痰带血丝者多属肺燥或阴虚火旺。（四）辨伴随症状伴鼻塞、流清涕、恶寒无汗者属风寒；伴咽痛、口渴、发热恶风者属风热；伴胸胁胀痛、情绪急躁者属肝火；伴神疲乏力、食少便溏者属脾虚；伴潮热盗汗、手足心热者属阴虚。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.主症：以咳嗽为主要表现，或伴咳痰。2.病史：外感咳嗽多有受凉、淋雨、气候突变等诱因；内伤咳嗽多有慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等病史，或长期吸烟、接触粉尘史。3.体征：外感咳嗽可见咽红、扁桃体肿大（风热）或咽淡红（风寒）；内伤咳嗽可见桶状胸（肺胀）、杵状指（肺痿）等。舌脉方面，风寒证舌苔薄白、脉浮紧；风热证舌红苔薄黄、脉浮数；痰湿证舌淡苔白腻、脉滑；阴虚证舌红少苔、脉细数。4.辅助检查：血常规可见白细胞及中性粒细胞升高（细菌感染）或正常（病毒感染）；胸部X线或CT可排除肺炎、肺结核、肺癌等器质性病变；肺功能检查有助于鉴别咳嗽变异性哮喘；痰培养可明确致病菌。（二）鉴别诊断1.哮病：以发作性喉中哮鸣有声、呼吸困难为主，咳嗽为伴随症状，缓解期可无咳嗽。2.喘证：以呼吸困难、甚则张口抬肩为主，咳嗽多因喘促引发，二者常并见但以喘为急。3.肺痨：咳嗽常伴低热、盗汗、咯血、消瘦，痰涂片或结核菌素试验阳性。4.肺癌：咳嗽多为刺激性干咳，或痰中带血，胸部CT可见占位性病变，肿瘤标志物升高。四、治疗原则与方法（一）治疗原则外感咳嗽以祛邪宣肺为主，根据外邪性质分别采用散寒、清热、润燥等法；内伤咳嗽以扶正祛邪、调理脏腑为主，如健脾化痰、清肝泻火、滋阴润肺等。需注意：外感咳嗽初期不宜过早使用收敛镇咳之品（如五味子、诃子），以免闭门留寇；内伤咳嗽需兼顾本虚标实，避免一味攻邪伤正。（二）分证论治1.风寒袭肺证主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。麻黄6g，杏仁10g，甘草6g，紫菀10g，百部10g，白前10g，桔梗10g，荆芥10g。加减：痰多者加半夏10g、陈皮10g以燥湿化痰；鼻塞较重者加辛夷10g（包煎）、苍耳子10g以通鼻窍；若表寒未解，内有郁热，见咳嗽声重、痰白质黏、烦躁者，加生石膏15g（先煎）、桑白皮10g以清里热。2.风热犯肺证主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。桑叶10g，菊花10g，薄荷6g（后下），杏仁10g，桔梗10g，芦根15g，连翘10g，甘草6g。加减：痰黄黏稠者加黄芩10g、瓜蒌皮10g以清热化痰；咽痛明显者加射干10g、牛蒡子10g以利咽消肿；发热甚者加金银花15g、知母10g以加强清热。3.风燥伤肺证主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热，舌苔薄白或薄黄，质红，干而少津，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。桑叶10g，杏仁10g，沙参15g，象贝母10g，豆豉10g，栀子10g，梨皮15g。加减：津伤较甚者加麦冬15g、玉竹10g以养阴生津；痰中带血者加白及10g、藕节15g以凉血止血；若燥邪化热，症见发热、口渴、痰黄者，加石膏15g（先煎）、知母10g以清热。4.痰湿蕴肺证主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，苍术10g，厚朴10g，苏子10g，莱菔子10g，白芥子6g，甘草6g。加减：痰黏难咯者加瓜蒌15g、胆南星6g以增强化痰；胸闷脘痞者加枳壳10g、木香6g（后下）以理气宽胸；脾虚明显者加党参15g、白术10g以健脾益气。5.痰热郁肺证主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。方药：清金化痰汤加减。黄芩10g，栀子10g，知母10g，桑白皮10g，瓜蒌仁15g，贝母10g，麦冬15g，橘红10g，茯苓15g，甘草6g。加减：痰黄如脓或有热腥味者加鱼腥草30g、金荞麦15g以清热解毒；痰中带血者加白茅根15g、侧柏叶10g以凉血止血；胸满咳逆、痰涌便秘者加大黄6g（后下）、葶苈子10g以通腑泻肺。6.肝火犯肺证主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肺泻肝，顺气降火。方药：黛蛤散合加减泻白散加减。青黛3g（包煎），海蛤壳15g（先煎），桑白皮10g，地骨皮10g，粳米10g，甘草6g，栀子10g，丹皮10g。加减：胸闷胁痛甚者加柴胡10g、郁金10g以疏肝理气；痰黏难咯者加瓜蒌15g、贝母10g以化痰；咳引胸痛者加丝瓜络10g、枳壳10g以通络止痛。7.肺阴亏耗证主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤加减。沙参15g，麦冬15g，玉竹10g，天花粉15g，生扁豆10g，桑叶10g，甘草6g。加减：咳嗽甚者加百部10g、紫菀10g以润肺止咳；痰中带血者加白及10g、仙鹤草15g以止血；潮热盗汗者加地骨皮10g、银柴胡10g以清虚热；阴虚火旺、咳而气促者加五味子6g、诃子10g以敛肺止咳。（三）外治疗法1.针灸疗法：-外感咳嗽：取列缺、合谷、肺俞、外关，毫针泻法，风寒加灸大椎、风门；风热加少商点刺放血。-内伤咳嗽：取太渊、三阴交、肺俞、脾俞，毫针平补平泻，痰湿加丰隆、阴陵泉；阴虚加太溪、膏肓；肝火加行间、期门。2.推拿疗法：儿童咳嗽可推肺经（无名指末节螺纹面，向指根推为清，向指尖推为补）100-300次，揉膻中（两乳头连线中点）50-100次，运内八卦（手掌面，以掌心为圆心，圆心至中指根横纹2/3为半径画圆）100次，适用于痰湿或风热咳嗽。3.拔罐疗法：取大椎、肺俞、风门等穴，留罐10-15分钟，适用于风寒咳嗽或痰湿咳嗽，可温散寒邪、化痰止咳。4.穴位贴敷：取白芥子30g、延胡索30g、甘遂15g、细辛15g，共研细末，用生姜汁调糊，贴于肺俞、定喘、膏肓穴，每次贴3-6小时，适用于慢性咳嗽缓解期，可温肺化饮、止咳平喘。5.中药雾化：风热或痰热咳嗽可用黄芩15g、鱼腥草30g、瓜蒌皮15g，煎取药液20ml雾化吸入；肺阴亏耗者用麦冬15g、沙参15g、百合15g，煎取药液雾化，每日2次，直接作用于气道，缓解咳嗽、咽干。五、调护要点1.生活起居：保持室内空气流通，温度适宜（20-25℃），湿度50%-60%，避免油烟、粉尘、冷空气刺激。外感咳嗽者注意休息，汗出后及时擦干，避免复感；内伤咳嗽者可适当活动，以不劳累为度。2.饮食调理：-风寒咳嗽：宜食辛温散寒之品，如生姜、葱白、杏仁、苏叶粥，忌生冷瓜果（如西瓜、梨）。-风热咳嗽：宜食清热润肺之品，如梨、枇杷、冬瓜、菊花茶，忌辛辣（如辣椒、花椒）、油炸食品。-痰湿咳嗽：宜食健脾利湿之品，如山药、薏米、赤小豆、陈皮粥，忌肥甘厚味（如肥肉、甜点）。-阴虚咳嗽：宜食滋阴润肺之品，如百合、银耳、蜂蜜、麦冬粥，忌温燥之品（如羊肉、桂圆）。3.情志调摄：肝火犯肺者需保