甲状腺肿瘤筛查与诊疗指南(2025版)

甲状腺肿瘤筛查与诊疗指南(2025版)甲状腺肿瘤作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势。为规范甲状腺肿瘤的全流程管理，提高早期诊断率和治疗效果，降低复发及转移风险，结合近年来循证医学证据、分子生物学进展及临床实践需求，制定本指南。本指南适用于18周岁及以上甲状腺肿瘤患者，涵盖筛查、诊断、治疗及随访全周期管理，重点关注分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状癌和滤泡状癌）、髓样癌（MTC）及未分化癌（ATC）三类主要病理类型。一、筛查策略甲状腺肿瘤筛查的核心目标是早期发现高风险结节，降低晚期肿瘤发生率。筛查对象分为一般人群与高危人群，需采取差异化策略。（一）高危人群定义与筛查建议高危人群包括：①童年期（≤18岁）头颈部接受过放射治疗（累积剂量≥10Gy）或核暴露史（如核事故暴露）；②一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有甲状腺癌病史（尤其是多发性内分泌腺瘤病2型相关MTC家族史）；③携带甲状腺癌相关致病性基因突变（如BRAFV600E、RET、TERT启动子突变等）；④长期碘摄入异常（每日碘摄入量＜50μg或＞600μg）；⑤既往有甲状腺结节且超声提示高度可疑恶性（如微小钙化、边缘不规则、纵横比＞1）。高危人群筛查起始年龄为20岁，每12个月进行1次颈部超声检查；若超声发现结节（尤其直径≥5mm），需同步检测血清促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白（Tg）及降钙素（Ct，仅针对MTC高危者）。对于有MTC家族史者，建议10岁起每年检测血清Ct及RET基因突变检测。（二）一般人群筛查建议一般人群指无上述高危因素的成年人群。考虑到甲状腺肿瘤起病隐匿且多数DTC进展缓慢，推荐40岁起每24个月进行1次颈部超声筛查。超声检查应采用高频线阵探头（频率≥7.5MHz），重点观察结节大小、形态、边界、回声、钙化类型及血流信号。对于直径＜5mm的良性结节（超声特征符合TI-RADS2-3类），无需特殊干预，建议常规随访；直径≥5mm但超声特征不典型者，需结合TSH水平评估，若TSH正常，每12-24个月复查超声；若TSH降低，需警惕高功能腺瘤可能，建议行甲状腺核素扫描。二、诊断标准与流程甲状腺肿瘤的诊断需结合临床特征、影像学、实验室及病理学检查，强调多模态评估以提高准确性。（一）临床评估患者主诉常为颈部无痛性肿块、吞咽不适或声音嘶哑（喉返神经受累时）。查体需触诊甲状腺大小、结节位置、活动度及颈部淋巴结（尤其Ⅵ区、Ⅱ-Ⅳ区）。若出现声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等症状，提示肿瘤可能侵犯周围组织（如喉返神经、气管），需优先评估。（二）影像学检查1.超声检查：作为甲状腺肿瘤的首选影像学方法，需遵循TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）分类标准。TI-RADS4类及以上结节（4a类：2-10%恶性风险；4b类：10-50%；4c类：50-90%；5类：＞90%）需进一步评估。超声弹性成像（SWE）可辅助判断结节硬度（恶性结节弹性值常＞30kPa），超声造影（CEUS）通过观察增强模式（恶性结节多为低增强、边缘不规则）提高鉴别能力。2.CT/MRI检查：适用于评估肿瘤外侵（如侵犯气管、食管、颈动脉）、纵隔淋巴结转移或超声无法明确的深部病灶。CT需注意避免造影剂对后续放射性碘治疗的影响（建议间隔≥4周）；MRI对软组织分辨力更优，尤其适用于喉返神经受累的评估。3.核素扫描：仅用于鉴别高功能结节（热结节，恶性风险＜5%）与冷结节（恶性风险较高），推荐使用99mTc-过锝酸盐或131I，主要用于TSH降低的患者。（三）实验室检查1.血清TSH：TSH水平与甲状腺结节生长及恶性风险相关。TSH升高可能促进结节生长，需结合超声评估；TSH降低提示可能存在高功能腺瘤，需核素扫描确认。2.甲状腺球蛋白（Tg）：Tg为甲状腺滤泡上皮细胞特异性标志物，正常参考值（1-55ng/mL）受TSH水平影响。血清Tg对甲状腺全切除术后随访意义重大（无Tg抗体干扰时，持续升高提示复发或转移），但初诊时因正常甲状腺组织存在，诊断价值有限。3.降钙素（Ct）：为甲状腺C细胞特异性标志物，基础Ct＞100pg/mL高度提示MTC可能；基础Ct在10-100pg/mL时，需行五肽胃泌素激发试验（激发后Ct＞100pg/mL诊断MTC敏感性＞90%）。4.甲状腺抗体（TgAb、TPOAb）：升高提示自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎），可能增加DTC风险，但需结合超声综合判断。（四）病理学诊断1.细针穿刺细胞学检查（FNA）：为甲状腺结节良恶性鉴别的金标准，推荐用于TI-RADS4类及以上结节（直径≥5mm）或直径≥10mm的TI-RADS3类结节。穿刺需在超声引导下进行，至少获取2-3针有效细胞涂片，采用Bethesda分类系统报告（Ⅲ类：意义不明确的非典型细胞；Ⅳ类：滤泡性肿瘤；Ⅴ类：可疑恶性；Ⅵ类：恶性）。2.分子检测：对BethesdaⅢ类、Ⅳ类或Ⅴ类（但细胞量不足）的结节，推荐进行分子检测（如BRAFV600E、RET/PTC、RAS、TERT启动子突变及融合基因检测）。BRAFV600E突变阳性强烈提示乳头状癌；RET突变阳性提示MTC（尤其家族性）；TERT启动子突变与肿瘤侵袭性相关（复发转移风险升高）。分子检测可将诊断准确率从70%提升至90%以上，指导临床决策。三、治疗原则与方案甲状腺肿瘤治疗需根据病理类型、分期（AJCC第9版）及患者个体情况（年龄、合并症、生育需求）制定个体化方案，强调多学科协作（MDT）。（一）分化型甲状腺癌（DTC）DTC占甲状腺癌的85-90%，生物学行为相对惰性，但部分患者（如高龄、肿瘤直径＞4cm、淋巴结转移）需积极干预。1.手术治疗：-手术方式选择：肿瘤直径≤1cm（低危）且无腺外侵犯、无淋巴结/远处转移、患者意愿接受密切观察者，可选择主动监测（每6-12个月超声随访）；否则推荐手术。手术方式包括甲状腺腺叶+峡部切除（适用于单侧孤立结节，对侧甲状腺正常，无高危因素）和甲状腺全/近全切除（适用于多灶性、双侧结节、腺外侵犯、淋巴结转移或远处转移）。-淋巴结清扫：中央区淋巴结（Ⅵ区）清扫为DTC手术的常规组成部分（无论术前是否怀疑转移）；侧颈区淋巴结（Ⅱ-Ⅳ区）清扫仅在术前超声或FNA证实转移时进行（避免过度清扫导致的神经损伤）。2.术后辅助治疗：-放射性碘（131I）治疗：适用于高危患者（如肿瘤直径＞4cm、腺外侵犯、远处转移）或中危患者（如淋巴结转移≥5枚、血管侵犯）。治疗前需停用左甲状腺素（L-T4）或使用重组人TSH（rhTSH）刺激，使TSH＞30mIU/L；治疗剂量根据复发风险分层（低危：30-50mCi；中高危：100-200mCi）。-TSH抑制治疗：目标是通过L-T4将TSH控制在低于正常范围，以抑制肿瘤生长。低危患者TSH维持在0.5-2.0mIU/L（5年无病生存后可调整至正常范围）；中高危患者TSH需＜0.1mIU/L（持续5-10年或直至复发风险消除）。需监测骨质疏松风险（尤其绝经后女性），补充钙剂及维生素D。（二）髓样癌（MTC）MTC占甲状腺癌的3-5%，起源于C细胞，具有遗传性（25%为家族性，与RET基因突变相关），预后较DTC差。1.手术治疗：所有MTC患者均需行甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫（Ⅵ区），家族性MTC（如MEN2A、MEN2B）需根据RET突变类型决定手术时机（如MEN2B患者建议＜1岁手术，MEN2A患者建议5-10岁手术）。侧颈区淋巴结清扫指征为术前证实转移或术中冰冻提示转移。2.靶向治疗：晚期（无法手术或远处转移）MTC推荐使用多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如vandetanib（300mg/日）或cabozantinib（60mg/日），可显著延长无进展生存期（PFS）。治疗需监测不良反应（如QT间期延长、高血压、腹泻）。3.术后随访：血清Ct及癌胚抗原（CEA）是关键指标（正常Ct＜10pg/mL，CEA＜5ng/mL），术后6个月若Ct持续升高提示残留或转移，需影像学评估（如PET-CT）。（三）未分化癌（ATC）ATC占甲状腺癌的1-2%，恶性程度极高（中位生存期＜6个月），治疗以综合治疗为主。1.手术治疗：仅适用于少数局限性病灶（无远处转移、可完整切除），需联合术后放疗（外照射，剂量60-70Gy）。2.系统治疗：不可切除的ATC推荐化疗（如多柔比星联合顺铂）或免疫治疗（如PD-1抑制剂帕博利珠单抗，尤其PD-L1阳性者）。近年来，靶向治疗（如针对PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂）在临床试验中显示一定潜力，但需进一步验证。3.支持治疗：重点关注气道梗阻、疼痛管理及营养支持，必要时行气管切开或支架置入。四、随访与长期管理甲状腺肿瘤患者需终身随访，目标是早期发现复发/转移，调整治疗策略，改善生活质量。（一）随访内容与频率1.临床评估：每6-12个月进行颈部触诊及症状询问（如声音嘶哑、呼吸困难）。2.实验室检查：DTC患者每6-12个月检测TSH、Tg（无TgAb时）及TgAb（若基线升高）；MTC患者每3-6个月检测Ct、CEA；所有患者每年检测甲状腺功能（FT3、FT4）以调整L-T4剂量。3.影像学检查：DTC患者每12-24个月行颈部超声（重点Ⅵ区、Ⅱ-Ⅳ区淋巴结）；中高危患者每12-24个月行131I全身扫描（停用L-T4或使用rhTSH）或PET-CT（怀疑远处转移时）；MTC患者每6-12个月行颈部超声及胸部CT（评估肺转移）。（二）复发风险分层与管理根据AJCC分期、手术切缘、淋巴结转移数目及分子特征（如TERT突变），将DTC分为低危、中危、高危三层：-低危（如肿瘤直径≤1cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移）：随访重点为超声及Tg监测，TSH抑制目标放宽至正常范围；-中危（如腺外微小侵犯、淋巴结转移1-4枚）：需加强影像学随访（每12个月超声），TSH维持在0.1-0.5mIU/L；-高危（如腺外明显侵犯、淋巴结转移≥5枚、远处转移）：每6个月超声+PET-CT，TSH＜0.1mIU/L，必要时再次131I治疗或手术。（三）生活质量与并发症管理长期TSH抑制可能导致心动过速、骨质疏松（尤其绝经后女性），需定期监测骨密度（每2年DXA扫描），补充钙剂（1000-1200mg/日）及维生素D（800-1000IU/日）。甲状腺全切除患者需终身服用L-T4，剂量需个体化调整（目标FT4在正常范围高限）。心理支持对长期生存患者至关重要，建议加入患者互助小组，缓解焦虑情绪。五、特殊人群管理1.妊娠合并甲状腺肿瘤：妊娠期间发现的甲状腺结节，若超声提示低风险（TI-RADS2-3类），可延迟至产后评估；若高度可疑恶性（TI-RADS5类），建议妊娠中期（14-20周）手术（避免流产风险）。术后L-T4剂量需增加30-50%（因妊娠期间TBG升高），维持TSH在0.1-2.5mIU/L（孕早期）或0.2-3.0mIU/L（孕中晚期）。2.