结核病诊疗指南

结核病诊疗指南结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病，可累及全身多个器官系统，以肺结核最为常见。其诊疗需遵循循证医学原则，结合流行病学特征、临床表现、实验室及影像学检查结果，制定个体化方案。以下从流行病学特征、病原学特点、临床表现、诊断标准、治疗原则及预防措施等方面系统阐述。一、流行病学特征全球结核病负担仍较为严重，世界卫生组织（WHO）数据显示，2022年全球约有1060万新发结核病例，其中约130万为HIV阴性患者死亡病例，另有18万HIV阳性患者因结核死亡。我国是结核病高负担国家之一，年新发患者数约80万，占全球8%左右，主要分布于农村、流动人口及经济欠发达地区。结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播，患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时产生的含菌飞沫核（直径1-5μm）可在空气中悬浮数小时，被他人吸入后可能导致感染。传播效率与患者排菌量、接触时间、环境通风条件密切相关。高危人群包括肺结核患者密切接触者、免疫力低下者（如HIV感染者、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者）、营养不良人群及老年人。二、病原学特点结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色（齐-尼染色法）。该菌无鞭毛、无芽胞，需氧生长，最适生长温度37℃，pH6.4-6.8，生长缓慢，在改良罗氏培养基上需2-8周才能形成肉眼可见菌落。结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱有较强抵抗力，在干燥环境中可存活数月，-6℃环境下可存活数年，但对湿热、紫外线及酒精敏感（70%酒精接触2分钟可杀灭）。结核分枝杆菌的致病力与菌体成分密切相关，细胞壁中的脂类（如索状因子、蜡质D）可抑制巨噬细胞活化，促进肉芽肿形成；蛋白质（如结核菌素）可引发迟发型超敏反应；多糖类物质参与免疫应答调节。近年来，耐药结核分枝杆菌（尤其是耐多药结核，MDR-TB）的流行成为全球防控难点，主要由不规范抗结核治疗导致，其对异烟肼和利福平同时耐药，治疗难度大、疗程长、费用高。三、临床表现结核病临床表现多样，与感染部位、病程阶段及患者免疫状态密切相关。（一）肺结核1.症状：典型表现为咳嗽、咳痰≥2周，可伴痰中带血或咯血（约1/3患者出现）。部分患者有低热（午后为主）、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等全身症状。病变范围广或合并感染时可出现高热（39-40℃）。女性患者可能出现月经不调或闭经。2.体征：早期病变较小时无明显体征；病变范围较大时，患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音或湿啰音。肺尖部闻及细湿啰音对肺结核诊断有提示意义。（二）肺外结核1.结核性胸膜炎：表现为发热、胸痛（深呼吸或咳嗽时加重）、呼吸困难，胸腔积液量多时可出现患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位。2.淋巴结核：最常见于颈部淋巴结，表现为无痛性淋巴结肿大，可单个或多个融合，质地硬，活动度差，后期可形成寒性脓肿或窦道。3.骨与关节结核：好发于脊柱（占50%以上），其次为髋、膝、踝等关节。表现为病变部位疼痛、肿胀、活动受限，脊柱结核可出现脊髓压迫症状（如肢体麻木、无力、截瘫）。4.结核性脑膜炎：多见于儿童及免疫力低下者，起病隐匿，表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直，严重者出现意识障碍、癫痫发作及脑神经损害（如面神经麻痹）。5.泌尿生殖系统结核：肾结核表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿；男性附睾结核可触及附睾硬结，输精管呈串珠样改变；女性输卵管结核可导致不孕。四、诊断标准结核病诊断需综合病史、临床表现、实验室检查及影像学结果，必要时行组织病理学检查。（一）实验室检查1.病原学检查：-痰涂片抗酸染色：为最常用的初步筛查方法，阳性提示可能为结核分枝杆菌感染，但需注意非结核分枝杆菌也可呈阳性。每毫升痰液含5000-10000个菌时可呈阳性，敏感性约30%-50%。-痰培养：为诊断金标准，可明确分枝杆菌种类并进行药物敏感性试验。采用固体培养基（如罗氏培养基）需4-8周，液体培养基（如BACTECMGIT960）可缩短至1-3周。-分子生物学检测：包括结核分枝杆菌核酸扩增试验（NAATs），如XpertMTB/RIF，可同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药性，敏感性和特异性均超过90%，适用于快速诊断及耐药筛查。2.免疫学检查：-结核菌素试验（PPD试验）：皮内注射5IU结核菌素纯蛋白衍生物，48-72小时测量硬结直径。硬结≥5mm为阳性（HIV感染者、密切接触者等高危人群），≥15mm为强阳性（提示活动性结核可能）。但该试验受卡介苗接种及非结核分枝杆菌感染影响，儿童阳性意义较大，成人需结合临床判断。-γ-干扰素释放试验（IGRA）：检测结核特异性抗原（ESAT-6、CFP-10）刺激下T细胞释放的γ-干扰素，不受卡介苗影响，对潜伏结核感染（LTBI）和活动性结核的诊断价值较高，尤其适用于免疫功能正常者。（二）影像学检查1.胸部X线：是肺结核的常规筛查手段，典型表现为肺尖或锁骨下斑片状阴影、云雾状浸润、结节影、空洞形成及纤维钙化灶，可伴胸膜增厚或胸腔积液。2.胸部CT：分辨率高于X线，可清晰显示小病灶（如微结节、粟粒灶）、空洞内部结构及纵隔淋巴结肿大，对早期肺结核、肺外结核（如淋巴结结核）及鉴别诊断（如肺癌、肺炎）有重要价值。粟粒性肺结核CT可见双肺弥漫分布的粟粒状结节（直径1-3mm），大小、密度、分布均匀。（三）组织病理学检查对于肺外结核（如淋巴结、胸膜、肝脏等），可通过活检获取组织标本，镜下可见典型的结核结节（由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞及淋巴细胞组成，中央为干酪样坏死），抗酸染色可找到结核分枝杆菌。（四）诊断分类1.疑似病例：符合以下任一条件：①咳嗽、咳痰≥2周，或伴咯血、胸痛等症状，胸部X线检查异常；②肺外部位出现可疑结核病灶（如淋巴结肿大、胸腔积液等）。2.临床诊断病例：疑似病例满足以下任一条件：①PPD试验强阳性或IGRA阳性，且排除其他疾病；②抗结核治疗有效（治疗2-4周后症状改善，影像学病灶吸收）。3.确诊病例：疑似病例经病原学检查（痰涂片/培养阳性、组织标本抗酸染色或培养阳性、分子检测阳性）证实结核分枝杆菌感染。五、治疗原则结核病治疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，目标是杀灭体内结核分枝杆菌，防止耐药产生，促进病灶愈合，减少复发。（一）化疗方案1.初治肺结核：指从未接受过抗结核治疗或治疗未满1个月的患者。推荐短程化疗方案（6个月），分为强化期和巩固期：-强化期（2个月）：异烟肼（H）0.3g/d（体重≤50kg）或0.3-0.36g/d（体重＞50kg）、利福平（R）0.45g/d（体重≤50kg）或0.6g/d（体重＞50kg）、吡嗪酰胺（Z）1.5g/d（体重≤50kg）或1.5-2.0g/d（体重＞50kg）、乙胺丁醇（E）0.75g/d（体重≤50kg）或1.0g/d（体重＞50kg），每日1次口服。-巩固期（4个月）：异烟肼、利福平，每日1次口服。注：儿童剂量需按体重调整（异烟肼10-15mg/kg·d，利福平10-20mg/kg·d，吡嗪酰胺20-30mg/kg·d，乙胺丁醇15-25mg/kg·d），乙胺丁醇需注意视力监测（儿童＜13岁慎用）。2.复治肺结核：指初治失败、规则治疗后复发或不规则治疗超过1个月的患者。需根据既往用药史及药敏试验结果制定方案，推荐强化期5个月（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素/阿米卡星），巩固期12个月（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）。若存在耐多药（MDR-TB），需使用二线药物（如氟喹诺酮类、注射用抗结核药、环丝氨酸等），疗程至少18-24个月。3.肺外结核：治疗原则与肺结核相似，但疗程需延长。如结核性脑膜炎疗程12-18个月，骨结核、淋巴结核疗程9-12个月，结核性心包炎疗程6-9个月（需同时使用糖皮质激素减轻心包粘连）。（二）药物不良反应及处理1.异烟肼：常见周围神经炎（表现为手脚麻木、刺痛），可通过口服维生素B6（10-20mg/d）预防；偶见肝毒性（ALT升高），需定期监测肝功能。2.利福平：可引起肝毒性（与异烟肼联用风险增加）、胃肠道反应（恶心、呕吐）、尿液/汗液变红（无需处理）；严重过敏反应（皮疹、发热）需停药。3.吡嗪酰胺：主要不良反应为高尿酸血症（可诱发痛风），需监测尿酸水平；肝毒性及胃肠道反应次之。4.乙胺丁醇：视神经炎（表现为视力下降、视野缺损、色觉异常），用药前及用药期间需检查视力及视野，儿童慎用。5.链霉素：耳毒性（听力下降、耳鸣）、肾毒性及前庭功能障碍（眩晕、平衡失调），老年人及肾功能不全者慎用，需监测听力及肾功能。（三）对症治疗1.咯血：少量咯血（每日＜100ml）可卧床休息，口服止血药（如云南白药、卡巴克洛）；中等量咯血（100-500ml/d）或大咯血（＞500ml/d或1次＞300ml）需紧急处理：①保持呼吸道通畅，取患侧卧位；②静脉注射垂体后叶素（5-10U加入5%葡萄糖20-40ml缓慢推注，继以10-20U加入5%葡萄糖500ml静脉滴注），高血压、冠心病、孕妇禁用；③必要时行支气管动脉栓塞术或外科手术。2.胸腔积液：结核性胸膜炎需及时穿刺抽液（首次＜700ml，以后每次＜1000ml），防止胸膜粘连；大量积液或包裹性积液可放置胸腔闭式引流管。3.发热：低热无需特殊处理，高热（＞38.5℃）可物理降温或短期使用非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚），避免使用糖皮质激素（除非合并严重中毒症状，需在有效抗结核治疗基础上短期使用）。（四）特殊人群治疗1.儿童结核：优先选择安全性高的药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），避免使用乙胺丁醇（＜13岁）及链霉素（耳毒性风险）。剂量按体重计算，需密切监测药物不良反应。2.孕妇结核：妊娠前3个月避免使用利福平（可能致畸）、链霉素（胎儿耳毒性），可选用异烟肼、乙胺丁醇；妊娠中晚期可加用利福平。产后需继续抗结核治疗，异烟肼、利福平可通过乳汁分泌，但对婴儿影响较小，建议继续母乳喂养（需同时给婴儿补充维生素B6）。3.HIV合并结核：需尽早启动抗结核治疗（诊断后2周内），同时进行抗反转录病毒治疗（ART）。ART药物与利福平存在相互作用（利福平可诱导肝药酶，降低部分ART药物浓度），需调整ART方案（如选用克力芝代替依非韦伦）。六、预防措施结核病预防需采取综合措施，包括控制传染源、切断传播途径及保护易感人群。（一）控制传染源1.早期发现并规范治疗肺结核患者是关键。对疑似病例及时进行痰涂片、胸部X线等检查，确诊患者需纳入结核病管理系统，全程督导治疗（DOTS策略），确保规则用药，减少传播。2.对耐多药结核患者需隔离治疗（入住负压病房），避免与其他患者接触，降低耐药菌传播风险。（二）切断传播途径1.肺结核患者需佩戴口罩，咳嗽、打喷嚏时用纸巾掩口鼻，痰液需吐入含氯消毒液的容器中（1:100比例）。2.医疗机构需加强通风（自然通风或机械通风），对结核门诊、病房等区域定期消毒（紫外线照射30分钟/次，每日2次）。3.家庭内密切接触者需分室居住，避免共用餐具、毛巾等物品，定期对居住环境进行清洁消毒。（三）保护易感人群1.卡介苗接种：新生儿出生后24小时内接种卡介苗（BCG），可降低儿童重症结核（如结核性脑膜炎、粟粒性肺结核）的发生率，但对成人肺结核保护效果有限。2.潜伏结核感染干预：对HIV感染者、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者等高危人群，若IGRA或PPD试验阳