惊厥持续状态诊疗指南

惊厥持续状态诊疗指南惊厥持续状态（StatusEpilepticus，SE）是神经系统常见急危重症，指惊厥发作持续5分钟以上不能自行终止，或反复发作且发作间期意识未完全恢复持续超过5分钟。其核心特征为神经元异常同步放电的自我维持，可导致进行性脑损伤及多器官功能障碍，早期识别与规范治疗是改善预后的关键。一、流行病学与病理生理机制全球范围内，SE年发病率约为10-40/10万，儿童（尤其是1岁内婴儿）和65岁以上老年人为高发人群。儿童SE最常见病因是热性惊厥（占30%-50%），其次为急性症状性癫痫（如中枢神经系统感染、电解质紊乱）；成人SE多继发于脑卒中（20%-30%）、脑肿瘤（10%-15%）或特发性癫痫未规范治疗（约15%）；新生儿SE则以围产期脑损伤、代谢异常（如低血糖、低钙血症）及遗传性癫痫综合征为主。病理生理机制涉及神经元与网络层面的双重异常。持续惊厥发作时，谷氨酸等兴奋性神经递质过度释放，激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，导致钙内流增加，触发线粒体功能障碍与自由基蓄积，最终引发神经元凋亡或坏死。同时，过度放电通过交感神经过度激活，导致儿茶酚胺大量释放，引发心动过速、高血压、高热及代谢性酸中毒；呼吸肌痉挛与气道分泌物增多可造成低氧血症（PaO₂<60mmHg发生率约30%），进一步加重脑损伤。约20%的SE患者在发作后72小时内出现海马、丘脑等易损脑区的MRI异常信号（DWI高信号），提示急性细胞毒性水肿。二、临床表现与分类SE临床表现高度异质，需结合发作形式、意识状态及脑电图（EEG）特征综合判断。根据国际抗癫痫联盟（ILAE）2015年分类标准，可分为以下类型：1.全面性惊厥性SE（GCSE）：最常见（占SE的60%-70%），表现为双侧肢体强直-阵挛运动，伴意识丧失、瞳孔散大、口吐白沫及二便失禁。发作初期多为对称性强直（持续10-30秒），随后进入阵挛期（肢体节律性抽动，频率逐渐减慢）。若未及时控制，可进展为“微小发作期”（仅见眼肌或面部小肌群抽动，甚至无明显运动体征），但EEG仍显示持续痫样放电。2.局灶性惊厥性SE（FCSE）：约占SE的15%-20%，表现为单侧肢体或面部的持续性阵挛（如贾克森发作），或不对称强直运动（如头眼向一侧偏斜）。意识状态取决于放电起源部位：起源于额叶或颞叶者多伴意识障碍，起源于顶叶或枕叶者可能保留部分意识。部分患者可继发全面性发作（约30%）。3.非惊厥性SE（NCSE）：易被漏诊（占SE的10%-15%），临床表现缺乏显著运动体征，核心特征为意识改变（如嗜睡、反应迟钝、定向力障碍）或行为异常（如自动症、持续言语重复）。分为两种亚型：①全面性NCSE：EEG表现为3Hz棘慢波（典型失神SE）或广泛性慢波背景上的痫样放电（如昏迷患者的慢波SE）；②局灶性NCSE：EEG显示单侧或局部持续痫样放电（如颞叶起源的复杂部分性SE）。三、快速评估与诊断流程SE的诊断需遵循“时间-症状-检查”三要素，强调“边评估边治疗”原则。（一）病史采集与体格检查1.病史：重点询问发作起始时间（精确到分钟）、发作形式（是否为首次发作）、既往癫痫史及抗癫痫药物（AEDs）使用情况（包括近期剂量调整）、诱因（如感染、停药、饮酒）、合并症（如糖尿病、肝肾功能不全）及家族史（遗传性癫痫综合征）。2.生命体征：监测心率（>140次/分提示交感兴奋）、血压（高血压常见，低血压需警惕休克或药物过量）、呼吸频率（<10次/分或>30次/分提示呼吸衰竭）、体温（>38.5℃需考虑感染或中枢性高热）及血氧饱和度（<90%提示低氧）。3.神经系统查体：观察瞳孔大小（散大固定提示脑疝）、对光反射（迟钝或消失提示中脑受累）、角膜反射（消失提示脑桥功能障碍）、肢体肌力（不对称性瘫痪提示局灶性脑损伤）及病理征（阳性提示锥体束受损）。（二）辅助检查1.脑电图（EEG）：是SE诊断的金标准，推荐在发作后30分钟内完成。GCSE急性期EEG表现为广泛性棘波、尖波或棘慢波节律（频率1-4Hz）；FCSE可见单侧或局部持续性痫样放电；NCSE需结合临床症状与EEG（如持续≥10秒的痫样放电伴意识改变）。需注意，约15%的GCSE患者在发作后期运动症状消失（“运动性沉默”），但EEG仍存在放电，此时需持续监测避免漏诊。2.影像学检查：①急诊头颅CT：优先用于排除脑出血、脑梗死（超急性期）、脑肿瘤等结构性病变（完成时间<20分钟）；②头颅MRI（发病24小时内）：对早期脑损伤（如海马水肿）、病毒性脑炎（颞叶异常信号）及遗传性癫痫（如皮层发育不良）的检出率高于CT。3.实验室检查：①快速血糖（指尖血）：低血糖（<3.9mmol/L）是SE常见可逆病因，需立即静脉推注50%葡萄糖；②电解质（钠、钾、钙、镁）：低钠血症（<130mmol/L）、低钙血症（离子钙<1.1mmol/L）可诱发SE；③血气分析：监测pH（<7.35提示酸中毒）、PaCO₂（>45mmHg提示通气不足）；④AEDs血药浓度：对长期服用苯妥英钠、卡马西平等药物患者，需检测谷浓度（如苯妥英钠治疗窗10-20μg/mL）；⑤感染指标：血常规（白细胞>15×10⁹/L）、C反应蛋白（>10mg/L）、降钙素原（>0.5ng/mL）提示细菌感染；腰椎穿刺（排除禁忌后）用于怀疑中枢神经系统感染时（脑脊液白细胞>5×10⁶/L，蛋白>0.45g/L）。四、分层治疗策略SE的治疗遵循“时间依赖性”原则，强调“黄金1小时”内控制发作（发作60分钟内未控制者，脑损伤风险增加3倍）。治疗分为初始期（发作5-10分钟）、早期（10-30分钟）、中期（30-60分钟）及难治性期（>60分钟）四个阶段。（一）初始期治疗（发作5-10分钟）目标：快速终止发作，优先选择起效快、脑内浓度高的药物。1.首选药物：苯二氮䓬类（BZDs）。①地西泮：成人剂量0.1-0.2mg/kg（最大10-20mg），静脉注射（速度≤2mg/min），10分钟后未控制可重复1次；儿童剂量0.2-0.5mg/kg（最大10mg）。需注意，地西泮脂溶性高但半衰期短（0.5-4小时），需后续联合长效AEDs。②咪达唑仑：成人剂量0.1-0.2mg/kg（最大10mg）静脉注射，或0.2mg/kg肌肉注射（IM，适用于无静脉通路时）；儿童IM剂量0.1-0.2mg/kg（最大10mg），起效时间（7-10分钟）快于地西泮（1-3分钟），且肌注生物利用度高（90%）。③劳拉西泮：成人剂量0.1mg/kg（最大4mg）静脉注射（速度≤2mg/min），儿童0.05-0.1mg/kg（最大4mg），半衰期（12-16小时）长于地西泮，复发率更低（约20%vs40%）。2.给药途径：静脉注射为首选，但需注意建立静脉通路可能延迟（平均耗时5-10分钟）。无静脉通路时，推荐咪达唑仑鼻腔给药（成人0.2mg/kg，儿童0.2-0.3mg/kg）或直肠给予地西泮（0.5mg/kg），鼻腔给药生物利用度（45%-70%）高于直肠（约20%）。3.注意事项：BZDs常见副作用为呼吸抑制（发生率约15%），需同步准备气管插管；老年患者（>65岁）或合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者需减量（剂量减半）。（二）早期治疗（10-30分钟）目标：初始治疗失败后（发作持续>10分钟），需联合第二种AEDs以防止复发。1.药物选择：推荐非BZDs类药物，优先选择对呼吸抑制轻、无肝酶诱导作用的药物。①丙戊酸钠：成人负荷剂量20-40mg/kg（最大3000mg），静脉注射（速度≤3mg/kg/min）；儿童20-30mg/kg（最大1500mg）。适用于全面性SE及合并肝功能正常者（严重肝功能不全禁用）。②左乙拉西坦：成人负荷剂量1000-3000mg（静脉注射或滴注，速度≤200mg/min）；儿童20-40mg/kg（最大3000mg）。无肝酶相互作用，适用于肾功能不全者（需根据肌酐清除率调整剂量）。③磷苯妥英（苯妥英前体药）：成人负荷剂量20mgPE/kg（最大1500mgPE），静脉注射（速度≤150mgPE/min）；儿童15-20mgPE/kg（最大1000mgPE）。需监测心电图（PR间期延长或QRS增宽>25%时停药），低血压（发生率约10%）为常见副作用。2.联合用药：若单一药物失败，可考虑丙戊酸钠（20mg/kg）联合左乙拉西坦（20mg/kg）静脉注射，二者作用机制互补（丙戊酸抑制GABA转氨酶，左乙拉西坦结合突触囊泡蛋白2A），协同控痫率可达60%-70%。（三）中期治疗（30-60分钟）目标：早期治疗失败（发作持续>30分钟），需转入重症监护病房（ICU），启动麻醉药物持续输注。1.一线麻醉药物：①咪达唑仑：负荷剂量0.1-0.2mg/kg静脉注射，随后0.05-0.4mg/kg/h持续泵入，目标EEG为爆发抑制（爆发波间隔2-4秒）。②丙泊酚：负荷剂量1-2mg/kg静脉注射，随后2-10mg/kg/h持续泵入，需监测血甘油三酯（>4.5mmol/L时易诱发胰腺炎）。③硫喷妥钠：负荷剂量5-10mg/kg静脉注射，随后0.5-2mg/kg/h维持，因呼吸抑制强（需深度镇静），目前较少首选。2.监测指标：持续EEG监测（目标为痫样放电消失或爆发抑制）、有创动脉血压（维持平均动脉压≥65mmHg）、中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）及乳酸（>2mmol/L提示组织缺氧）。（四）难治性SE（>60分钟）定义为一线麻醉药物治疗≥60分钟仍有痫样放电，或停药后复发。需考虑：①病因未控制（如脑脓肿、自身免疫性脑炎）；②药物抵抗（如多药耐药基因过表达）；③非惊厥性SE持续存在。治疗策略包括：①调整麻醉药物剂量（如咪达唑仑增至0.5mg/kg/h）；②加用新型AEDs（如吡仑帕奈，负荷剂量8-12mg静脉注射）；③免疫治疗（怀疑自身免疫性脑炎时，予甲泼尼龙1g/d×5天，或静脉注射免疫球蛋白0.4g/kg/d×5天）；④生酮饮食（适用于儿童难治性SE，需监测血酮体目标3-5mmol/L）；⑤神经调控（如迷走神经刺激，适用于药物难治性癫痫患者）。五、支持治疗与并发症管理1.气道与呼吸管理：GCSE患者约50%存在误吸风险，需尽早评估气道（Glasgow昏迷评分≤8分者需气管插管）。机械通气目标：PaCO₂35-45mmHg（过度通气可能加重脑缺血），PaO₂≥90mmHg。2.循环支持：维持收缩压≥90mmHg（老年人≥100mmHg），低血压时予去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）。避免过度补液（晶体液≤30ml/kg/24h），以防脑水肿加重。3.体温控制：高热（>38.5℃）需积极降温（冰毯+对乙酰氨基酚15mg/kg），目标体温36-37℃。亚低温（32-34℃）仅用于难治性SE（证据等级Ⅱb），需注意凝血功能障碍风险。4.代谢与电解质平衡：每2小时监测血糖（维持4-8mmol/L，高血糖增加脑损伤风险），纠正低钠血症（目标140-145mmol/L，补钠速度≤0.5mmol/L/h），低镁血症（离子镁<0.5mmol/L）予硫酸镁2g静脉注射。5.脑保护：早期使用自由基清除剂（依达拉奉30mgbid）或N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg负荷，随后15mg/kg/h维持）可能减轻氧化应激损伤（证据等级Ⅲ）。六、病因治疗与长期管理SE控制后需明确病因并针对性治疗：①感染性SE：病毒性脑炎予阿昔洛韦10mg/kgq8h（疗程14-21天），细菌性脑膜炎予美罗培南2gq8h；②代谢性SE：纠正低血糖（10%葡萄糖维持）、低钙（10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推）；③自身免疫性SE：抗NMDAR脑炎予利妥昔单抗375mg/m²每周1次×4次；④结构性SE：脑肿瘤需手术切除，海马硬化可评估癫