梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南

梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染均为常见的性传播疾病（STDs），其诊疗需结合病原体特性、临床表现及流行病学特征，采取规范化、个体化的干预措施。以下从各疾病的核心诊疗要点展开阐述。一、梅毒诊疗要点梅毒由苍白螺旋体（Treponemapallidum）感染引起，可通过性接触、母婴及血液传播。病程分为一期、二期、三期（晚期）、潜伏梅毒（隐性）及先天梅毒（胎传），不同阶段临床表现与治疗策略存在差异。（一）临床表现与分期1.一期梅毒：感染后2-4周出现硬下疳，多为单个无痛性溃疡，边界清晰、基底清洁，好发于外生殖器（男性冠状沟、龟头，女性大小阴唇、宫颈），可伴局部无痛性淋巴结肿大。硬下疳未经治疗3-8周可自行消退。2.二期梅毒：感染后6-8周，螺旋体经血行播散引发全身症状，表现为斑疹、丘疹、脓疱等多形性皮疹（掌跖部铜红色脱屑斑具特征性），可伴黏膜斑（口腔、生殖器黏膜糜烂）、扁平湿疣（潮湿部位乳头状或菜花状增生）、虫蚀样脱发及全身淋巴结肿大。部分患者出现骨关节痛、眼炎或神经系统受累（无症状神经梅毒）。3.三期梅毒：感染2年后发生，以慢性肉芽肿（树胶肿）、心血管梅毒（主动脉炎、主动脉瘤）、神经梅毒（脊髓痨、麻痹性痴呆）及晚期先天梅毒（鞍鼻、间质性角膜炎、锯齿形牙）为主要表现，组织破坏性强。4.潜伏梅毒：无临床症状，仅血清学阳性，感染2年内为早期潜伏（具传染性），超过2年为晚期潜伏（传染性低，但仍可能进展为晚期梅毒）。5.先天梅毒：由母体通过胎盘感染胎儿，早期（2岁内）表现为皮肤黏膜损害（水疱、斑丘疹）、鼻炎、肝脾肿大；晚期（2岁后）出现鞍鼻、梅毒齿、间质性角膜炎等特征性损害。（二）实验室诊断1.病原学检查：暗视野显微镜检查（硬下疳、扁平湿疣等皮损渗出液）可见活动的螺旋体，为早期诊断金标准。2.血清学试验：-非梅毒螺旋体抗原试验（初筛）：包括快速血浆反应素试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST），检测抗心磷脂抗体，滴度可反映病情活动度及疗效。-梅毒螺旋体抗原试验（确证）：如梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS），检测抗螺旋体特异性抗体，阳性提示感染史（治愈后仍可终身阳性）。3.脑脊液检查：用于神经梅毒诊断，表现为白细胞计数≥5×10⁶/L、蛋白升高、脑脊液RPR或VDRL阳性。（三）治疗原则与方案治疗需遵循“早期、足量、规则用药”原则，首选青霉素类药物（螺旋体对β-内酰胺类高度敏感），根据分期调整方案：1.早期梅毒（一期、二期、早期潜伏）：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共1-2次；或普鲁卡因青霉素G80万U/日肌注，连续10-14日。青霉素过敏者可选头孢曲松1g/日静注，连续10-14日，或多西环素100mgbid口服，连续14日（妊娠及儿童禁用四环素类）。2.晚期梅毒（三期、晚期潜伏）：苄星青霉素G240万U肌注，1次/周，共3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/日肌注，连续20日（可间隔2周后重复1疗程）。神经梅毒需水剂青霉素G1800万-2400万U/日，分4-6次静注，连续10-14日，继以苄星青霉素G240万U肌注，1次/周，共3次。3.先天梅毒：早期先天梅毒（脑脊液异常）予水剂青霉素G10万-15万U/(kg·日)，分2-3次静注（≤7日龄）或4-6次（>7日龄），连续10-14日；脑脊液正常者苄星青霉素G5万U/kg单次肌注。晚期先天梅毒（>2岁）参照成人神经梅毒方案，剂量不超过成人量。4.特殊人群处理：-妊娠梅毒：妊娠各期均应治疗，首选青霉素（根据分期选择方案），治疗后每月复查RPR直至分娩；若青霉素过敏，需脱敏后使用（禁用四环素/多西环素）。-HIV合并感染：治疗方案同无HIV感染者，但需密切随访（每3个月复查RPR），若6个月滴度未下降4倍，需复治。（四）随访与判愈早期梅毒治疗后每3个月复查RPR，1年后每6个月复查，2-3年血清学转阴为治愈；晚期梅毒需随访3年，非螺旋体试验滴度下降但可能不转阴（血清固定）。神经梅毒治疗后每6个月复查脑脊液，直至细胞数正常。二、淋病诊疗要点淋病由淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）引起，主要通过性接触传播，好发于性活跃人群，女性易漏诊（无症状比例高），可引发泌尿生殖系统化脓性炎症及播散性感染。（一）临床表现1.无并发症淋病：-男性：感染后2-5日出现尿急、尿频、尿痛，尿道口红肿溢脓（黄色或黄绿色），可伴包皮炎、龟头炎。-女性：约50%无症状，有症状者表现为宫颈炎（宫颈充血、触痛、黏液脓性分泌物）、尿道炎（尿频、排尿不适），可伴前庭大腺炎（腺体红肿疼痛）。2.有并发症淋病：-男性：未及时治疗可发展为附睾炎（单侧睾丸肿痛）、前列腺炎（会阴部胀痛、排尿困难）。-女性：上行感染引发盆腔炎（PID），表现为下腹痛、发热、宫颈举痛，可导致输卵管炎、输卵管卵巢脓肿，远期增加异位妊娠、不孕风险。3.其他部位感染：淋菌性眼炎（新生儿经产道感染，眼睑红肿、大量脓性分泌物）、淋菌性咽炎（口交感染，咽部充血、脓性分泌物）、淋菌性直肠炎（肛交感染，肛门瘙痒、黏液脓性分泌物）。4.播散性淋病：罕见，表现为发热、皮疹（瘀斑或脓疱）、关节炎（多关节肿痛）、腱鞘炎，严重者可致心内膜炎、脑膜炎。（二）实验室诊断1.涂片检查：男性尿道分泌物涂片见革兰阴性双球菌（细胞内），敏感性>95%；女性宫颈分泌物涂片敏感性仅50%-70%（需结合培养）。2.细菌培养：为诊断金标准，标本接种于Thayer-Martin培养基（含抗生素抑制杂菌），35-37℃、5%CO₂环境培养24-48小时，可见典型菌落（灰白色、光滑、半透明），需行氧化酶试验及糖发酵试验确证。3.核酸检测（NAAT）：PCR或荧光定量PCR检测淋球菌DNA，敏感性高（>95%），适用于无症状者筛查及复杂部位标本（如咽、直肠）。（三）治疗与管理由于淋球菌耐药性（对青霉素、喹诺酮类、大环内酯类普遍耐药），目前推荐以第三代头孢菌素为核心的单剂疗法：1.无并发症淋病：头孢曲松250mg单次肌注（首选）；或头孢克肟400mg单次口服（仅用于无法肌注者）。为覆盖可能合并的衣原体感染，需加用阿奇霉素1g单次口服或多西环素100mgbid口服连续7日（孕妇禁用多西环素）。2.有并发症淋病：-附睾炎/前列腺炎：头孢曲松250mg/日肌注，连续10日，联合多西环素100mgbid口服连续10日。-盆腔炎：头孢曲松250mg单次肌注，继以多西环素100mgbid口服连续14日（可加甲硝唑500mgbid口服以覆盖厌氧菌）。3.特殊部位感染：淋菌性眼炎予头孢曲松1g单次肌注（新生儿0.5g），同时用生理盐水冲洗眼部；淋菌性咽炎/直肠炎治疗同无并发症淋病（头孢曲松250mg单次肌注）。4.播散性淋病：头孢曲松1g/日肌注或静注，连续7日（脑膜炎需10-14日，心内膜炎至少4周）。（四）随访与预防治疗后症状消失、病原体检测阴性为治愈（治疗后4-7日复查涂片/培养）。性伴需同时检查治疗，治疗期间禁止性生活。新生儿应常规予0.5%红霉素眼膏滴眼预防淋菌性眼炎。三、生殖器疱疹诊疗要点生殖器疱疹由单纯疱疹病毒（HSV）引起，以HSV-2型为主（占70%-90%），HSV-1型比例近年上升（通过口-生殖器接触感染）。感染后病毒潜伏于骶神经节，可反复发作，影响患者生活质量及心理健康。（一）临床表现1.初发感染：感染后2-14日发病，表现为外生殖器（男性包皮、龟头，女性大小阴唇、宫颈）簇集性水疱（易破溃形成糜烂或浅溃疡），伴局部灼痛、瘙痒，可伴发热、乏力、腹股沟淋巴结肿大。病程2-3周（HSV-1感染病程略短）。2.复发感染：潜伏病毒激活所致，频率因人而异（年复发3-8次），前驱症状（局部灼热、刺痛）出现后1-2日发疹，皮损较初发轻（水疱少、溃疡小），病程7-10日。3.亚临床感染：无典型症状，但可通过病毒排出（排毒期）传染他人（约50%传播发生于亚临床期）。4.特殊人群表现：-孕妇：妊娠早期感染可能增加流产风险；妊娠晚期（尤其分娩前6周内）原发感染新生儿感染风险高达30%-50%（复发感染风险<1%）。-HIV感染者：皮损范围广、病程长（>1个月），易出现溃疡、坏死，可伴HSV食管炎、脑膜炎。（二）实验室诊断1.病毒培养：水疱液或溃疡拭子接种于人胚肺成纤维细胞，48-72小时出现细胞病变（CPE），特异性100%，但敏感性仅50%-70%（复发期更低）。2.核酸检测（PCR）：检测HSV-DNA，敏感性高（>95%），可区分HSV-1/2型，为首选诊断方法。3.血清学试验：检测抗HSVIgG抗体（感染后2-12周阳性），用于判断既往感染及型别（IgG型特异性糖蛋白G抗体检测），但无法区分现症感染。（三）治疗策略目标为缓解症状、缩短病程、减少复发及病毒排出。1.发作期治疗：-初发感染：阿昔洛韦400mgtid口服，连续7-10日；或伐昔洛韦1gbid口服，连续7-10日；或泛昔洛韦250mgtid口服，连续7-10日（症状严重者可静注阿昔洛韦5mg/kgq8h，连续5-7日）。-复发感染：出现前驱症状或发疹24小时内开始治疗，阿昔洛韦400mgtid口服连续5日，或伐昔洛韦500mgbid口服连续3日（频繁复发者缩短疗程）。2.长期抑制疗法：适用于年复发≥6次者，阿昔洛韦400mgbid口服，或伐昔洛韦500mgqd口服（年复发≥10次者增至1gqd），疗程4-12个月（可根据复发频率调整）。3.特殊人群处理：-孕妇：妊娠早期（<28周）权衡利弊后使用阿昔洛韦（B类药物，安全性较高）；妊娠晚期（≥28周）原发感染建议口服阿昔洛韦直至分娩；复发感染无需常规抑制治疗，但分娩时若有活动性皮损或前驱症状，应行剖宫产（降低新生儿感染风险）。-HIV感染者：增加剂量或延长疗程（如阿昔洛韦400mg5次/日口服，直至皮损愈合），若出现耐药（阿昔洛韦无效），换用膦甲酸钠40mg/kgq8h静注。（四）患者教育与预防告知患者疾病复发性及传播风险（使用安全套可降低30%-50%传播率），鼓励性伴检测HSV抗体。心理支持对减少焦虑、抑郁至关重要。四、生殖道沙眼衣原体感染诊疗要点生殖道沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis，CT）感染是最常见的细菌性STDs，以血清型D-K为主，无症状感染率高（男性30%-50%，女性70%-80%），未治疗可引发严重并发症。（一）临床表现1.男性感染：-尿道炎：尿道刺痒、尿痛，尿道口少量黏液性或浆液性分泌物（与淋病相比更稀薄），可伴附睾炎（单侧睾丸肿痛）、前列腺炎（会阴胀痛）。-反应性关节炎（Reiter综合征）：罕见，表现为关节炎、尿道炎、结膜炎三联征。2.女性感染：-宫颈炎：宫颈充血、水肿，黏液脓性分泌物（“宫颈黏液脓性分泌物”为特征），接触性出血（性交后出血）。-尿道炎：尿频、尿急（症状轻于淋病）。-上行感染：子宫内膜炎（下腹痛、阴道不规则出血）、输卵管炎（持续性下腹痛、发热），可导致输卵管性不孕（10%-20%未治疗女性）、异位妊娠（风险增加7-10倍）。3.新生儿感染：经产道感染引发结膜炎（生后5-14日出现黏液脓性分泌物）、肺炎（生后1-3月咳嗽、气促，无发热）。（二）实验室诊断1.核酸扩增试验（NAAT）：PCR或LCR检测CT-DNA/RNA，敏感性>95%，特异性>99%，可用于尿道/宫颈拭子、尿液（男性首段尿，女性阴道拭子优于宫颈拭子）标本，为首选筛查方法。2.抗原检测：免疫荧光法或酶联免疫吸附试验（ELISA）检测CT脂多糖抗原，敏感性70%-80%，适用于基层单位。3.细胞培养：金标准，标本接种于McCoy细胞，培养48-72小时后行免疫荧光染色，敏感性仅60%-80%（操作复杂，已少用）。（三）治疗与管理治疗需覆盖所有性伴（近60日内接触者），避免重复感染。1.推荐方案：阿奇霉素1g单次口服（首选，依从性好）；或多西环素100mgbid口服连续7日（孕妇禁用）。2.替代方案：米诺环素100mgbid口服连续7日；或左氧氟沙星500mgqd口服连续7日（18岁以下禁用）。3.孕妇治疗：阿奇霉素1g单次口服（首选）；或阿莫西林500mgtid口服连续7日（疗效略低，需密切随访）。禁用四环素类、喹诺酮类。4.并发症处理：附睾炎予多西环素100mgbid口服连续10日，联合头孢曲松250