简化版痛风诊疗指南

简化版痛风诊疗指南痛风是因尿酸盐沉积引发的晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关。其诊疗需结合临床表现、实验室及影像学检查，分阶段实施个体化治疗，并注重长期管理以减少复发、延缓器官损害。以下从诊断、急性期处理、缓解期降尿酸治疗、预防及特殊人群管理等方面系统阐述核心内容。一、诊断标准与评估痛风诊断需综合症状、实验室检查及影像学证据。典型表现为急性单关节炎发作（60%-70%首发于第一跖趾关节），起病急骤（数小时内达高峰），关节红肿热痛明显，可伴发热；慢性期可见痛风石（常见于耳廓、指/趾关节、鹰嘴囊等部位）、关节畸形或尿酸性肾结石。实验室检查：血尿酸水平是重要参考（男性＞420μmol/L、女性＞360μmol/L为高尿酸血症），但急性期可能因应激反应暂时正常，需在发作2周后复查。关节滑液或痛风石抽吸物偏振光显微镜下见双折光尿酸盐结晶可确诊（金标准）。影像学检查：急性发作期关节超声可见“双轨征”（软骨表面尿酸盐沉积）；双能CT可特异性显示尿酸盐结晶（绿色伪彩），对早期诊断及无症状尿酸盐沉积检出率高；X线检查在慢性期可见穿凿样、虫蚀样骨破坏（晚期表现）。鉴别诊断需排除类风湿关节炎（多关节对称性、类风湿因子阳性）、化脓性关节炎（关节液白细胞升高、细菌培养阳性）、假性痛风（焦磷酸钙结晶，X线软骨钙化）及蜂窝织炎（无关节液异常，炎症范围不限于关节）。二、急性期治疗（快速控制炎症）急性期治疗目标为快速缓解疼痛、减轻炎症反应，应在发作24小时内启动。需根据患者年龄、合并症及药物禁忌选择方案。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：为一线用药，优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）以减少胃肠道风险。常用剂量：依托考昔120mg（仅用1天）、双氯芬酸钠75-150mg/日、洛索洛芬60-180mg/日，疗程至症状完全缓解（通常5-7天）。注意事项：消化性溃疡、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）、心功能不全患者慎用；避免联用两种NSAIDs。2.秋水仙碱：适用于NSAIDs禁忌或疗效不佳者，需小剂量使用以减少副作用。推荐方案：首剂1mg，1小时后0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1-2次，疗程1-2周。肾功能不全者（eGFR30-50ml/min）剂量减半（0.5mg每日1次），eGFR＜30ml/min时禁用。常见不良反应为腹泻、恶心，与剂量正相关。3.糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱不耐受或无效时。口服泼尼松0.5mg/kg/日（最大30mg/日），疗程5-10天；或关节腔内注射（如曲安奈德20-40mg），适用于单关节或寡关节受累者。全身使用需注意血糖升高、感染风险，糖尿病患者需监测血糖。联合用药：对于重度发作（如多关节受累），可短期联用小剂量秋水仙碱（0.5mg每日2次）与低剂量NSAIDs或激素，需密切监测不良反应。三、缓解期降尿酸治疗（预防复发与器官损害）缓解期（急性发作完全缓解2-4周后）需启动降尿酸治疗，目标为长期维持血尿酸＜360μmol/L；有痛风石、慢性痛风性关节炎或频繁发作（≥2次/年）者需降至＜300μmol/L；已溶解痛风石后可调整为＜360μmol/L维持。1.降尿酸药物选择-抑制尿酸生成药：别嘌醇：为一线选择，初始剂量50-100mg/日，每2-4周递增50-100mg，最大剂量800mg/日（国内通常≤300mg/日）。需检测HLA-B5801基因（亚裔人群阳性率高，阳性者过敏风险显著增加，表现为剥脱性皮炎、Stevens-Johnson综合征）。肾功能不全者（eGFR30-60ml/min）剂量减至100mg/日，eGFR＜30ml/min时慎用（需严密监测）。非布司他：适用于别嘌醇不耐受或疗效不佳者，初始剂量20-40mg/日，2-4周后根据血尿酸调整（最大80mg/日）。注意事项：心血管疾病患者（尤其是心肌梗死/卒中病史者）需权衡风险，长期使用可能增加心血管事件风险。-促进尿酸排泄药：苯溴马隆：适用于尿酸排泄减少（24小时尿尿酸＜600mg）、无肾结石者。初始剂量25-50mg/日（早餐后服用），2-4周后可增至100mg/日。需碱化尿液（维持尿pH6.2-6.9），常用碳酸氢钠1-3g/日或枸橼酸氢钾钠（避免与钙盐同服）。禁忌证：肾结石（尤其是尿酸结石）、eGFR＜30ml/min（排泄效果差）。2.起始时机与滴定策略首次发作后是否启动降尿酸治疗需评估风险：若血尿酸≥540μmol/L，或合并高血压、糖尿病、慢性肾病（CKD≥2期）、心血管疾病、痛风石，应立即开始；仅单次发作且血尿酸＜540μmol/L者，可暂予生活方式干预，密切观察。治疗需从小剂量起始，逐步滴定至目标血尿酸，避免血尿酸快速下降诱发急性发作（可同时联用小剂量秋水仙碱0.5mg每日1-2次预防，持续3-6个月）。四、生活方式干预与长期管理1.饮食调整：限制高嘌呤食物（如动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤），避免酒精（尤其是啤酒、蒸馏酒）及含果糖饮料（如果汁、含糖软饮）；鼓励低嘌呤饮食（如新鲜蔬菜、低脂/脱脂乳制品），每日饮水量≥2000ml（心肾功能正常者）。2.控制体重：BMI目标＜24kg/m²，肥胖者（BMI≥28kg/m²）需减重5%-10%以降低血尿酸水平。3.避免诱因：防止关节受凉、外伤，慎用影响尿酸排泄的药物（如利尿剂、小剂量阿司匹林），慢性腹泻或脱水时及时补液。4.监测与随访：每2-4周检测血尿酸，达标后每3-6个月复查；定期监测肝肾功能（别嘌醇、非布司他可能引起转氨酶升高，苯溴马隆需关注肌酐）、血常规（别嘌醇可能导致白细胞减少）；有肾结石者每6-12个月复查超声。五、特殊人群管理1.老年人：多合并心脑血管疾病、肾功能减退，优先选择肾毒性小的药物（如非布司他起始20mg/日），避免大剂量NSAIDs（增加心血管风险），秋水仙碱需减量（0.5mg每日1次）。2.慢性肾病（CKD）：CKD1-2期可选用别嘌醇（需滴定剂量）或非布司他；CKD3期以上慎用苯溴马隆（eGFR＜30ml/min禁用），别嘌醇需严格减量（≤100mg/日）；CKD5期（透析患者）可使用非布司他（20mg/日），无需调整剂量。3.孕妇及哺乳期：急性期首选关节腔注射激素（如曲安奈德），避免使用NSAIDs（妊娠晚期禁用）、秋水仙碱（可通过胎盘）及降尿酸药；哺乳期可短期使用对乙酰氨基酚镇痛，避免其他药物。4.儿童与青少年：原发性痛风罕见（多为遗