2025年病例书写试卷附答案

2025年病例书写试卷附答案一、填空题（每空1分，共20分）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录应在抢救结束后______小时内据实补记，并注明补记时间。2.住院病历中，入院记录应在患者入院后______小时内完成；首次病程记录应于患者入院后______小时内完成。3.主诉的书写要求是______、______，一般不超过______字，能反映疾病的______。4.现病史中“诊疗经过”需记录患者本次疾病发作后至入院前在______、______接受检查与治疗的详细情况，包括______、______、______及效果评价。5.体格检查中，生命体征需记录______、______、______、______，其中体温单位为______（符号）。6.辅助检查需记录与本次疾病相关的______、______检查结果，外院检查应注明______。二、改错题（指出以下病历片段中的5处错误并改正，每处3分，共15分）患者张××，女，68岁，退休教师，因“反复胸闷、气促5年，加重伴夜间不能平卧3天”于2025年3月12日10:00入院。主诉：患者5年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视；3天前因受凉后上述症状加重，夜间睡觉需高枕，有时半夜坐起才能喘气，今日来院就诊。现病史：患者自发病来，精神、食欲一般，睡眠差（因气促），大小便正常，体重近1年下降约2kg（未刻意减肥）。否认高血压、糖尿病病史，否认食物药物过敏史。体格检查：T:36.5℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。神清，半卧位，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：外院2025年3月10日心电图示“窦性心律，ST-T改变”；本院3月12日心肌酶谱：肌钙蛋白0.02ng/mL（正常＜0.04）。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述主诉与现病史的逻辑关系及书写注意事项。2.列举住院病历中“既往史”需包含的主要内容（至少5项）。3.试述抢救记录的书写要求，包括时间、内容及签名规范。四、综合应用题（35分）根据以下病史资料，按照《病历书写基本规范》完成一份完整的住院病历（要求包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断）。病史资料：患者李××，男，50岁，货车司机，因“突发胸痛2小时”于2025年6月5日14:30由急诊收入心内科。患者2小时前驾驶货车时突感胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗、恶心，无呕吐，疼痛向左肩背部放射，持续不缓解，自行含服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后无改善，遂拨打120送入院。途中患者出现心悸，未晕厥。既往体健，否认高血压、糖尿病病史；吸烟20年，20支/日，饮酒10年，白酒约100g/日；否认药物过敏史；父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“冠心病”去世）；已婚，育有1子，体健。急诊查心电图：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV；心肌酶谱：肌钙蛋白I2.5ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25）；血压150/95mmHg，心率98次/分，律齐。答案一、填空题1.62.24；83.简明扼要；重点突出；20；核心矛盾4.外院；本院；检查项目；结果；使用药物名称（剂量、频次）5.体温（T）；脉搏（P）；呼吸（R）；血压（BP）；℃6.实验室；影像学；检查机构名称二、改错题（示例5处）1.错误：主诉内容包含现病史细节（如“患者5年前开始出现……未予重视”）；改正：主诉应简化为“反复胸闷、气促5年，加重伴夜间不能平卧3天”（仅保留症状+时间）。2.错误：现病史未记录本次加重的诱因（“受凉”应明确为“受凉后”）；改正：补充“3天前因受凉后上述症状加重”。3.错误：体格检查遗漏“双肺听诊”关键阳性体征（患者夜间不能平卧，可能存在肺淤血）；改正：应记录“双肺底可闻及细湿啰音”（根据病情合理补充）。4.错误：辅助检查未注明外院名称；改正：外院（××社区医院）2025年3月10日心电图示“窦性心律，ST-T改变”。5.错误：现病史中“否认高血压、糖尿病病史”属于既往史内容；改正：将此句移至“既往史”部分。三、简答题1.逻辑关系：主诉是现病史的高度概括，现病史是主诉的详细展开，需围绕主诉的症状、时间、演变进行描述。注意事项：①主诉避免使用诊断术语（如“冠心病5年”），应以症状+时间为主；②现病史需按时间顺序记录起病情况、诱因、症状特点（部位、性质、持续时间、加重/缓解因素）、伴随症状、诊疗经过及一般情况；③避免遗漏重要阴性症状（如胸痛患者需记录“无呼吸困难”）。2.既往史主要内容：①既往健康状况；②曾患疾病（包括传染病史）；③手术、外伤史及输血史；④预防接种史；⑤药物及食物过敏史；⑥系统回顾（可选）。3.抢救记录书写要求：①时间：抢救结束后6小时内补记，需注明抢救开始及结束时间（精确到分钟）；②内容：记录病情变化、抢救措施（如用药、气管插管、心肺复苏等）、参与抢救人员；③签名：由参与抢救的医师签名，实习/试用期医师需上级医师审核签名；④补记时需注明“补记于×年×月×日×时×分”。四、综合应用题（示例）住院病历姓名：李××性别：男年龄：50岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：××省××市职业：货车司机住址：××市××区××路××号入院日期：2025年6月5日14:30记录日期：2025年6月5日15:00病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：突发胸骨后压榨性疼痛2小时。现病史：患者2025年6月5日12:30驾驶货车时无明显诱因突感胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈（VAS评分8分），伴冷汗、恶心，无呕吐，疼痛向左肩背部放射，持续不缓解。12:35自行含服硝酸甘油0.5mg，10分钟后无缓解。13:00拨打120，途中（13:20-14:10）出现心悸，无黑蒙、晕厥，无呼吸困难、意识障碍。14:30急诊收入我科。发病以来，精神紧张，未进食，未解大小便，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史随当地。个人史：生于本地，长期从事货车驾驶工作，作息不规律；吸烟20年，20支/日，未戒；饮酒10年，白酒约100g/日，未戒；否认毒物、粉尘接触史；否认冶游史。婚育史：28岁结婚，配偶体健；育有1子（22岁），体健。家族史：父亲已故（70岁，脑梗死）；母亲已故（68岁，冠心病）；否认其他家族遗传性疾病史。体格检查：T:36.8℃P:98次/分R:20次/分BP:150/95mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，平卧位，神清，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏。鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：1.急诊心电图（2025年6月5日13:40）：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.2-0