儿童齿科护理合同（2025年社区医疗中心用）

儿童齿科护理合同（2025年社区医疗中心用）甲方（社区医疗中心）：________________________法定代表人/负责人：________________________统一社会信用代码：________________________地址：____________________________________联系电话：________________________________乙方（儿童监护人）：________________________身份证号码：________________________与儿童关系：________________________地址：____________________________________联系电话：________________________________受监护儿童：________________________________性别：____出生日期：______年____月____日身份证号码/出生证明号码：________________________鉴于甲方是依法设立并取得相应执业许可的医疗机构，具备提供儿童齿科护理服务的资质；乙方是上述受监护儿童的法定监护人或经合法授权的代理人，希望为儿童接受规范的齿科护理服务；根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方指定的受监护儿童（以下简称“儿童”）提供本合同约定的齿科护理服务。1.2具体服务项目包括但不限于：(一)儿童口腔常规检查，包括牙齿、牙龈、颌面部等全面口腔状况评估；(二)超声波洁牙（洗牙）服务；(三)窝沟封闭预防性治疗；(四)牙齿局部应用氟化物防龋治疗；(五)蛀牙（龋齿）的充填治疗；(六)乳牙及年轻恒牙的简单拔除（不包括复杂阻生牙、智齿等特殊情况，具体以医生诊断为准）；(七)口腔健康知识宣教与指导；(八)甲方根据儿童实际需要推荐的其他常规齿科护理项目。1.3本合同约定的服务项目适用于儿童在合同有效期内需要的常规齿科护理，不包含口腔颌面外科复杂手术、正畸治疗（如牙齿矫正）、牙齿美容修复等非本合同约定范围的服务项目。如儿童需要接受本合同未包含的服务，需另行咨询并另行签订相关协议，并按甲方公示的价格标准支付相应费用。第二条服务时间与地点2.1甲方提供儿童齿科护理服务的时间为：周一至周五______:______至______:______，周六至周日______:______至______:______（法定节假日除外，具体服务时间可能根据实际情况调整，甲方将提前通知乙方）。2.2甲方提供服务地点为：____________________________________。2.3乙方需提前通过电话、甲方官方线上平台或其他甲方指定方式进行预约。预约时需提供儿童姓名、年龄、联系电话及所需服务项目。甲方将根据预约情况安排具体就诊时间。乙方应按照预约时间准时到达，迟到可能导致预约时间被占用，责任由乙方承担。无预约或临时取消预约，且未提前______小时通知甲方的，视为乙方放弃本次服务机会，可能产生相应的资源占用成本，具体标准由甲方另行公示或通知。2.4甲方将尽量为儿童提供有序的就诊流程，但实际等待时间可能因儿童数量、就诊复杂程度等因素影响，甲方会引导乙方耐心等候。第三条服务费用与支付方式3.1甲方提供本合同约定的各项服务，依据国家及地方相关规定和甲方公示的价格标准收取服务费用。3.2具体服务项目及单价如下（此为示例，实际以甲方官方公布为准）：(一)儿童口腔常规检查：人民币______元/次；(二)超声波洁牙（洗牙）：人民币______元/次；(三)窝沟封闭（单颗）：人民币______元/颗；(四)牙齿涂氟：人民币______元/次；(五)蛀牙充填治疗（根据龋坏程度和范围确定费用）：人民币______元/颗；(六)乳牙拔除：人民币______元/颗；(七)口腔健康教育：免费或人民币______元/次（如单独预约）。3.3上述费用为单项服务价格，如需多项服务，费用累加。甲方应提前向乙方明示服务内容及对应费用。3.4乙方应按照甲方要求支付服务费用。支付方式包括现金、银行卡刷卡、微信支付、支付宝支付等甲方接受的支付方式。3.5对于符合医保报销政策的服务项目，乙方需按规定先行垫付费用，并保留好相关票据。后续可凭有效票据及身份证件等材料，按照医保相关规定办理报销手续。甲方负责提供必要的协助，但最终报销结果以医保部门核定为准。具体报销政策及流程，双方均应遵守国家和地方医保管理部门的规定。3.6费用支付时间：乙方应在接受服务后______日内（或按单项服务约定时间）足额支付相应费用。具体支付节点由双方根据服务项目协商确定，并在预约或服务时明确。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：(一)按照本合同约定和医疗规范，为儿童提供安全、规范的齿科护理服务；(二)甲方及其医务人员应尊重儿童的隐私权，采取必要的措施保护儿童在就诊过程中的个人信息和隐私安全；(三)甲方应配备具备执业资格的医护人员为儿童提供服务，并确保其具备相应的专业能力；(四)医护人员在进行治疗前，应向乙方（监护人）充分告知治疗方案、预期效果、可能的风险及替代方案，并取得乙方明确同意后方可实施；(五)甲方应向乙方提供儿童口腔健康咨询和教育，指导儿童日常口腔卫生维护方法；(六)甲方应建立并保存儿童的口腔健康档案，记录其口腔检查、治疗及随访信息；(七)甲方应遵守国家及地方关于医疗机构的各项法律法规和规章制度，规范执业行为。4.2乙方的权利与义务：(一)乙方有权要求甲方按照本合同约定提供服务，并有权监督服务过程，对服务质量有异议可提出合理意见或投诉；(二)乙方有权了解儿童的口腔健康状况、诊断结果、治疗方案及预后情况；(三)乙方有义务在预约时及接受治疗前，如实地向甲方医务人员告知儿童的健康状况，包括但不限于过敏史（药物、食物等）、既往病史、特殊体质、治疗耐受力等情况。如因乙方未如实告知重要信息导致治疗意外或不良后果，乙方应承担相应责任；(四)乙方有义务教育并督促儿童遵守就诊秩序，配合医护人员的检查和治疗操作，听从医护人员的安全指引；(五)乙方有义务按时足额支付甲方收取的服务费用；(六)乙方应遵守甲方的就诊场所管理规定，维护就诊秩序，不得在院内吸烟、喧哗或从事其他妨碍他人就诊的行为；(七)按照约定进行服务预约，并按时带领儿童到达就诊地点。第五条医疗风险与免责5.1甲方将在服务前向乙方告知口腔治疗及检查过程中可能存在的正常反应、并发症及罕见意外风险。5.2对于任何医疗行为均存在固有风险，包括但不限于麻醉风险、药物过敏反应、感染风险、操作失误风险等。尽管甲方将尽最大努力保障医疗安全，但无法完全排除任何意外发生。5.3若因儿童自身特殊体质、未如实告知的严重过敏史、既往疾病史、遗传因素、治疗过程中儿童不配合等乙方原因，或因不可抗力因素，导致儿童在接受服务过程中出现任何不良后果或加重原有病情，甲方在已尽到合理告知、谨慎操作义务的前提下，不承担相应责任或承担与其过失相应的责任。5.4如儿童在就诊期间发生意外伤害，甲方将积极采取救助措施，并根据实际情况和责任认定，依法处理。因意外事件导致的医疗费用，由责任方承担。第六条隐私保护6.1甲乙双方承诺对在履行本合同过程中获知的对方及儿童的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康数据等）严格保密。6.2甲方对为儿童建立和保管的口腔健康档案信息负有保密义务，仅限于用于儿童口腔健康的诊断、治疗、管理和随访，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露，法律法规另有规定的除外。6.3乙方有义务教育儿童保护个人隐私，不在无关场合泄露相关信息。第七条合同期限与终止7.1本合同有效期自______年______月______日起至______年______月______日止。有效期届满前______日，如双方均有意继续合作，可协商续签合同。7.2在合同有效期内，如乙方需要变更服务对象（儿童），应提前书面通知甲方，并经甲方同意后，可办理变更手续。如儿童需要转诊至其他医疗机构，乙方应提前通知甲方，并结清所有应付费用。7.3发生下列情况之一，本合同可提前终止：(一)经甲乙双方协商一致同意终止；(二)乙方（监护人）死亡或丧失监护能力；(三)甲方因不可抗力原因无法继续提供服务的；(四)甲方违反本合同主要约定，情节严重，乙方有权单方解除合同；(五)乙方违反本合同主要约定，情节严重，甲方有权单方解除合同。7.4合同终止时，甲方应完成儿童当前正在进行的治疗或服务，并结清相关费用。已产生但未结算的费用，乙方应予以支付。第八条违约责任8.1若甲方未能按本合同约定提供服务，或提供的服务不符合国家标准和规范，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。8.2若乙方未按约定支付服务费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的______‰向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停为乙方儿童提供服务，直至费用结清。8.3若乙方违反预约约定，无正当理由迟到长时间、取消预约未提前通知或恶意预约，影响甲方正常工作秩序的，甲方有权收取一定的资源占用费（具体标准可由甲方公示或酌情决定），并保留取消乙方后续预约的权利。8.4因乙方未如实告知儿童重要健康信息，导致治疗失败、儿童健康受损或产生额外费用的，乙方应承担相应责任，包括但不限于额外治疗费用、赔偿等。8.5双方任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条不可抗力10.1“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风等）、战争、动乱、政府行为、法律政策重大调整、严重传染病疫情等。10.2任何一方因不可抗力不能履行本合同义务的，不承担违约责任。但在不可抗力消除后，应立即通知对方，并采取措施减少损失。第十一条其他条款11.1本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行协商一致，签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。11.2本合同项下的所有通知、文件等均应送达至本合同首部载明的地址或联系方式。一方变更联系方式或地址，应提前______日书面通知对方，