慈善助医协议书

慈善助医协议书甲方：[慈善组织名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]鉴于甲方致力于慈善事业，旨在帮助社会弱势群体解决医疗困难；乙方因患有[具体疾病名称]，面临医疗费用高昂等困难，急需得到救助。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，就甲方为乙方提供慈善助医事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗费用资助甲方同意为乙方支付因治疗[具体疾病名称]所产生的部分医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。具体资助金额根据乙方实际发生的符合医保报销范围及甲方慈善助医标准的费用确定。2.医疗资源协助甲方利用自身资源和渠道，为乙方联系并协助安排在[指定医院名称]进行治疗。协调医院为乙方提供优先就诊、专家会诊等便利条件，确保乙方能够得到及时、有效的医疗服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权对乙方的病情及治疗情况进行核实和监督，要求乙方提供必要的病历、诊断证明、费用清单等资料。根据乙方的实际治疗进展和费用支出情况，合理调整慈善助医的方式和金额。在乙方违反本协议约定或存在欺诈行为时，有权停止慈善助医行为，并要求乙方返还已资助的款项。2.义务按照本协议约定，及时、足额地向乙方或乙方指定的医疗机构支付慈善助医款项。严格遵守慈善助医的相关规定和程序，确保资助行为的公开、公平、公正。为乙方保守在慈善助医过程中知悉的个人隐私信息，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方提供的慈善助医款项和服务。在医疗过程中，有权要求甲方协助解决遇到的与医疗相关的问题。2.义务如实向甲方告知自身病情、家庭经济状况等信息，不得隐瞒或虚报。积极配合医疗机构进行治疗，按照医生的建议按时服药、接受检查和治疗。妥善保管与治疗相关的票据、凭证等资料，并及时提交给甲方进行审核。在接受慈善助医期间，不得将相关权益转让给他人或用于非慈善助医目的的其他用途。三、资助款项支付方式及时间1.支付方式甲方将慈善助医款项支付至乙方指定的医疗机构账户。乙方应提前向甲方提供医疗机构的收款账户信息，并确保信息准确无误。2.支付时间甲方在收到乙方提交的完整、合规的申请资料及医疗机构出具的费用清单后，经审核确认无误，在[X]个工作日内将慈善助医款项支付至指定账户。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及时、足额支付慈善助医款项，应承担违约责任，向乙方支付未支付金额[X%]的违约金。同时，甲方应继续履行支付义务，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方隐瞒或虚报病情、家庭经济状况等信息，甲方有权解除本协议，乙方应返还已获得的全部慈善助医款项，并按照已获资助金额的[X%]向甲方支付违约金。若乙方未按照医疗机构的建议进行治疗，或擅自将慈善助医款项用于非约定用途，甲方有权停止资助，并要求乙方返还已资助的款项。乙方应按照未返还金额的[X%]向甲方支付违约金。若乙方违反保密义务，将甲方知悉的个人隐私信息泄露给第三方，乙方应向甲方支付[X]元的违约金，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成本次慈善助医治疗结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方