居家输液协议书

居家输液协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因病情需要进行居家输液治疗，甲方具备提供居家输液服务的资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方居家输液事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.输液药物及剂量甲方根据乙方的病情诊断，为乙方提供符合医疗规范的输液药物，具体药物名称、规格、剂量如下：[详细列出每种输液药物的名称、规格（如5%葡萄糖注射液500ml、注射用头孢呋辛钠1.5g等）及每次输液所需的具体剂量]2.输液时间及频率双方约定输液时间为[具体开始时间区间，如每天上午9:0011:00]，每周输液[X]次，具体日期为[详细列出每周输液的日期]。3.输液服务内容甲方安排具备相应资质和经验的医护人员按照医疗操作规程，携带必要的输液设备（如输液器、注射器、消毒用品等）前往乙方住所，为乙方进行输液操作，并在输液过程中密切观察乙方的身体状况，做好相应记录。输液结束后，对使用过的输液设备进行规范处理。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知病情及病史，以便准确提供输液服务。按照本协议约定收取居家输液服务费用。在乙方违反本协议约定或存在不利于输液治疗的情况下，有权暂停或终止输液服务。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保输液服务的质量和安全。按照约定的时间、频率和药物为乙方提供输液服务，不得无故拖延或拒绝。对参与居家输液服务的医护人员进行专业培训和管理，确保其具备相应的资质和技能。在输液过程中，如发现乙方出现异常情况，应及时采取相应的医疗措施，并根据需要通知相关医疗机构进行进一步诊治。对乙方的个人信息和病情资料严格保密，不得泄露给任何无关第三方。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供输液服务。对甲方的输液服务质量有异议时，有权向甲方提出意见和建议。在身体状况发生变化或有其他特殊情况时，有权要求甲方调整输液方案。2.义务如实向甲方告知本人的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照约定的时间和地点等候甲方医护人员进行输液，积极配合输液治疗，不得无故拒绝或干扰。按照本协议约定支付居家输液服务费用。在输液期间，如因自身原因需要外出或改变居住地点，应提前通知甲方，并确保输液服务能够顺利进行。妥善保管输液相关物品，如发现丢失或损坏，应及时告知甲方。三、费用及支付方式1.服务费用本次居家输液服务费用总计为人民币[X]元。费用包含输液药物费用、医护人员出诊费用、输液设备及耗材费用等。2.支付方式乙方应在本协议签订之日支付定金人民币[X]元，剩余费用在每次输液服务完成后的[X]个工作日内支付。甲方应在收到乙方支付的费用后，向乙方开具合法有效的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间、频率、药物或服务内容为乙方提供输液服务，每逾期一次，应按照当次服务费用的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]天的，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的全部费用，并按照协议总金额的[X%]向乙方支付违约金。2.若因甲方医护人员操作失误或医疗过错导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。具体赔偿标准按照相关法律法规的规定执行。3.若甲方泄露乙方的个人信息和病情资料，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并承担因此给乙方造成的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权暂停或终止输液服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。2.若乙方隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方在输液过程中出现误诊、误治等情况，乙方应承担全部责任，包括但不限于赔偿甲方因此遭受的损失、支付违约金等。违约金金额为协议总金额的[X%]。3.若乙方无故拒绝或干扰输液服务，或因自身原因导致输液无法正常进行，乙方应承担当次服务费用，并按照当次服务费用的[X%]向甲方支付违约金。若因此给甲方造成其他损失的，乙方还应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部输液治疗之日止。2.本协议一式两