工伤复发协议书

工伤复发协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（工伤职工）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方曾在甲方工作期间发生工伤事故，现工伤已认定并处理完毕，但近期出现工伤复发情况。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就乙方工伤复发的相关事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于年月日在甲方岗位工作时，因原因发生工伤事故。经[工伤认定机构名称]认定为工伤，工伤认定决定书编号为：。后乙方按照规定进行了治疗和康复，双方就工伤初次处理事宜已达成相关协议并履行完毕。二、工伤复发的确认近期，乙方因工伤部位出现疼痛、功能障碍等症状，经[医疗机构名称]诊断为工伤复发。具体诊断结果为：。双方对乙方工伤复发的事实均予以认可。三、治疗安排1.治疗医院：甲方同意乙方前往[指定的工伤复发治疗医院名称]进行治疗，该医院具备治疗乙方工伤复发所需的专业资质和条件。2.治疗方案：根据乙方的病情，由[医疗机构名称]制定详细的治疗方案，包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗等。治疗方案需经甲乙双方共同确认，乙方应积极配合治疗，按照医嘱按时接受治疗。3.治疗费用乙方工伤复发治疗所需的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，由甲方按照国家和地方有关工伤保险的规定支付。若因治疗需要使用超出上述目录范围的药品、诊疗项目或服务，经甲方书面同意后，相关费用由甲方承担。但甲方有权对费用的合理性进行审核，对于不合理的费用有权拒绝支付。乙方在治疗期间，如需外购药品或进行其他特殊治疗，应提前向甲方提出申请，经甲方审核同意后方可进行，否则相关费用由乙方自行承担。四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方工伤复发治疗的进展情况，要求乙方提供相关病历、诊断证明等资料。对乙方治疗费用的合理性进行审核，有权拒绝支付不合理的费用。在乙方违反本协议约定或不配合治疗时，有权暂停支付相关费用，并要求乙方承担违约责任。2.义务按照本协议约定及时支付乙方工伤复发治疗所需的费用。协助乙方办理工伤复发治疗期间的各项手续，如住院手续、报销手续等。为乙方提供必要的工作便利，在乙方工伤复发治疗期间，根据实际情况合理安排工作岗位或给予适当的假期。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤复发治疗费用。在工伤复发治疗期间，享受国家和地方规定的工伤保险待遇。对甲方支付的治疗费用有异议时，有权提出申诉并要求甲方作出解释。2.义务积极配合治疗，遵守医疗机构的各项规章制度，按时接受治疗，不得擅自中断治疗或拒绝治疗。如实向甲方和医疗机构报告工伤复发的症状、治疗情况等信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方要求提供相关病历、诊断证明、费用清单等资料，以便甲方审核和办理报销手续。在工伤复发治疗结束后，及时将相关资料提交给甲方，并配合甲方进行工伤复发情况的后续处理。五、停工留薪期及工资福利待遇1.停工留薪期：根据乙方的工伤复发情况及医疗机构的诊断意见，确定乙方的停工留薪期为个月，自年月日起至年月日止。停工留薪期内，乙方的原工资福利待遇不变。2.工资福利待遇支付：甲方应按照乙方正常出勤月的工资标准，按月支付乙方停工留薪期工资。工资支付时间为每月的日，支付方式为。若甲方逾期支付工资，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。六、伤残津贴及生活护理费1.伤残津贴：若乙方工伤复发后经劳动能力鉴定委员会重新鉴定，伤残等级发生变化的，甲方应按照新的伤残等级标准支付伤残津贴。伤残津贴的支付标准为乙方本人工资的%，支付方式为。伤残津贴自劳动能力鉴定结论作出的次月起开始支付。2.生活护理费：若乙方工伤复发后经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，甲方应按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级，分别按照统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%支付生活护理费。生活护理费的支付方式为。生活护理费自劳动能力鉴定结论作出的次月起开始支付。七、工伤复发后的劳动能力鉴定1.乙方工伤复发治疗结束后，甲方应及时协助乙方申请劳动能力鉴定。劳动能力鉴定费用按照国家和地方有关规定由方承担。2.若劳动能力鉴定结论发生变化，双方应根据新的鉴定结论调整相关待遇。八、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付乙方工伤复发治疗费用、停工留薪期工资、伤残津贴、生活护理费等各项费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付费用及违约金，同时甲方还应按照未支付费用总额的%向乙方支付赔偿金。2.若乙方违反本协议约定，擅自中断治疗、拒绝治疗或隐瞒虚报病情等，导致甲方无法正常办理相关手续或造成费用损失的，乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权暂停支付相关费用，并要求乙方返还已支付的不合理费用。乙方还应按照本协议约定费用总额的%向甲方支付违约金。若乙方的行为给甲方造成其他损失的，乙方应另行赔偿甲方的全部损失（包括但不限于直接损失、间接损失、可得利益损失等）。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。九、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。十、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式