脊柱损伤术后护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02脊柱是人体的“生命支柱”，不仅承担着躯体支撑、运动协调的功能，更包裹着脆弱的脊髓神经——这根“生命信号线”一旦受损，可能导致肢体瘫痪、大小便失禁，甚至呼吸衰竭。对于脊柱损伤患者而言，手术是重建脊柱稳定性、解除神经压迫的关键手段，但术后护理同样是决定康复质量的“后半程战役”。护理查房作为临床护理工作的核心环节，就像一场“多维度的健康对话”：护士通过系统评估患者状态，精准识别护理问题，制定个性化干预方案，同时与医生、康复师、患者及家属协同作战。今天，我们围绕一例腰椎爆裂骨折术后患者展开护理查房，既是对前期护理工作的复盘，也是为后续康复“精准导航”。前言病例介绍03病例介绍本次查房的患者是42岁的王某（化名），男性，建筑工人。某年因高处坠落致腰背部剧烈疼痛、双下肢麻木无力，急诊送入我院。术前影像学检查（CT+MRI）提示L1椎体爆裂骨折，骨折块向椎管内移位约1/3，脊髓受压明显；下肢肌力评估：左下肢3级（能抬离床面但不能对抗阻力），右下肢2级（仅能水平移动），鞍区（会阴部）痛觉减退，肛门反射减弱，大小便潴留。经骨科、神经外科联合会诊，于伤后24小时行“L1椎体爆裂骨折切开复位、椎弓根螺钉内固定+自体髂骨植骨融合术”。术中顺利复位椎体，彻底清除椎管内游离骨块，脊髓压迫解除。术后患者转入ICU监护，24小时后生命体征平稳（血压125/78mmHg，心率78次/分，血氧饱和度98%），双下肢肌力较前改善（左4级，右3级），但仍诉腰背部术区疼痛（VAS评分5分），留置导尿管通畅，引流出淡黄色尿液约1500ml/日，骶尾部皮肤完整，无压红。现术后第3天，转回普通病房继续治疗。护理评估04护理评估要为患者制定精准的护理方案，首先需要“全面扫描”其生理、心理及社会支持状态。1.生命体征与系统功能：体温36.8℃（正常范围），呼吸16次/分（规律，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音），心率72次/分（律齐），血压120/75mmHg（平稳）。心肺功能未见异常，为早期康复提供了基础保障。2.神经功能状态：感觉方面，双下肢痛温觉较术前恢复（左下肢小腿前侧、右下肢足背仍有麻木感），鞍区痛觉恢复至“轻触可感知”；运动方面，左下肢肌力4级（能对抗部分阻力），右下肢3级（能抬离床面），踝背伸、跖屈动作可完成但力量弱；反射检查：膝腱反射（左++，右+），跟腱反射（左+，右±），病理征未引出，提示脊髓功能呈渐进性恢复。3.疼痛评估：术区疼痛为主要主诉，VAS评分4-5分（静卧时4分，翻身时5分），疼痛性质为“胀痛伴牵拉感”，无放射痛，口服塞来昔布后30分钟可缓解至2-3分。生理评估4.切口与引流：腰背部正中切口长约15cm，敷料干燥无渗血渗液，周围皮肤无红肿、皮温正常；未留置引流管（术中已拔管）。5.排泄与营养：术后未排气（肠鸣音3次/分），暂禁食至排气后过渡流质饮食；留置导尿管在位通畅，尿液澄清，无浑浊、絮状物；血清白蛋白38g/L（略低于正常40-55g/L），提示存在轻度营养不良风险。生理评估心理评估患者术后情绪呈现“矛盾状态”：一方面因肌力恢复、疼痛可控而“松了口气”，另一方面对“能否恢复正常行走”“会不会留下后遗症”反复追问，夜间睡眠浅（每日约5小时），易被声响惊醒。家属（妻子）全程陪护，但对“如何协助翻身”“何时能坐起”等问题缺乏认知，表现出“想帮忙却不敢动”的焦虑。社会支持患者为家庭主要经济来源，育有2名子女（1名在读高中，1名小学），家属表示“无论花多少钱都要治”，但对后续康复费用（如康复训练、支具费用）存在隐忧。工友偶尔探望，能提供情感支持但专业照护能力有限。护理诊断05基于上述评估，我们梳理出以下核心护理问题：1.急性疼痛：与手术创伤、局部组织水肿有关（依据：VAS评分4-5分，主诉“翻身时痛得抽气”）。2.躯体活动障碍：与脊柱制动要求、双下肢肌力减退有关（依据：医嘱“绝对卧床2周”，右下肢肌力仅3级，无法独立完成翻身）。3.潜在并发症：脊髓再损伤、深静脉血栓形成（DVT）、压疮、肺部感染、尿路感染（依据：术后脊髓处于水肿敏感期，长期卧床致血流缓慢，骶尾部受压，留置尿管增加感染风险）。4.焦虑：与疾病预后不确定性、家庭经济压力有关（依据：反复询问“能不能走路”，夜间睡眠差）。护理诊断护理诊断5.知识缺乏（特定）：缺乏术后体位管理、功能锻炼、饮食配合等相关知识（依据：家属不敢协助翻身，患者不清楚“何时能坐起”）。6.有营养失调的风险（低于机体需要量）：与术后禁食、创伤应激消耗增加有关（依据：血清白蛋白38g/L，肠鸣音弱未排气）。护理目标与措施06护理目标需“可衡量、有时限”，措施要“具体、可操作”，我们针对每个诊断制定了如下方案：（一）急性疼痛：72小时内VAS评分≤3分，疼痛不影响睡眠及翻身药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mg口服bid（餐后），观察用药后30分钟、1小时疼痛变化；若翻身时疼痛加剧，提前30分钟用药。非药物干预：①体位调整：腰背部垫软枕（厚度5-8cm），分散术区压力；②物理缓解：术区周围（避开切口）予50%硫酸镁湿热敷（40℃，每次15分钟，每日2次），减轻组织水肿；③放松训练：指导患者用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），转移疼痛注意力。（二）躯体活动障碍：术后2周内掌握轴线翻身方法，双下肢肌力较前提升1级（左→5级护理目标与措施护理目标与措施，右→4级）体位管理：严格遵循“轴线翻身”原则——护士或家属协助时，一人固定患者肩部，一人固定髋部，两人同时向一侧翻动，保持头、颈、躯干在同一平面（像“卷地毯”一样），禁止扭曲脊柱。每日翻身6-8次（每2小时1次），翻身时在背部垫软枕维持侧卧位30分钟。功能锻炼：①术后24小时（生命体征平稳后）：开始双上肢抗阻训练（手握弹力球，每日3组，每组15次），促进循环；②术后3天（当前阶段）：指导双下肢“踝泵运动”（勾脚→伸脚，像踩刹车一样，每日4组，每组20次），预防肌肉萎缩；③术后1周：增加股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿肌肉保持5秒，放松，每日5组，每组30次）；④术后2周（佩戴支具后）：在护士协助下尝试坐起（床头摇高30，逐步增加至60，每次10-15分钟，每日2次）。（三）潜在并发症：住院期间不发生脊髓再损伤、DVT、压疮、肺部感染及尿路感染1.脊髓再损伤：o观察：每2小时评估双下肢感觉（用棉签轻触皮肤，对比左右侧）、运动（能否完成指定动作）、肌力变化，若出现“麻木范围扩大”“肌力突然下降”“排尿费力加重”，立即通知医生。o防护：绝对卧床期间禁止自行翻身、坐起；搬运时使用硬板平车，至少3人协作（一人托头肩，一人托腰臀，一人托双下肢）。护理目标与措施护理目标与措施2.DVT：o评估：每日测量双下肢髌骨上15cm、下10cm周径（正常差值≤2cm），观察皮肤温度、颜色；复查D-二聚体（术后第3天结果：0.8μg/ml，正常＜0.5μg/ml，提示高凝状态）。o干预：①物理预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；②药物预防：遵医嘱予低分子肝素钠4000IU皮下注射qd；③行为指导：避免腘窝下垫枕（影响静脉回流），穿弹力袜（压力梯度20-30mmHg）。护理目标与措施3.压疮：o评估：使用Braden量表（总分16分，属“中度风险”），重点观察骶尾部、双侧髂嵴、足跟部皮肤。o干预：①使用气垫床（充气压力25-30mmHg），每2小时翻身并按摩受压部位（用掌心环形按摩，避开骨隆突处）；②保持皮肤清洁干燥（每日温水擦浴，出汗后及时更换床单）；③加强营养（待排气后予高蛋白饮食，如鱼肉粥、鸡蛋羹）。4.肺部感染：o观察：每日听诊双肺呼吸音（重点背部肺底），监测体温（若＞37.5℃需警惕）。o干预：①咳嗽训练：指导“有效咳嗽”（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽2-3声），每日4组；②雾化吸入：予生理盐水+布地奈德2ml雾化bid，稀释痰液；③环境管理：保持病房湿度50%-60%，每日通风2次（每次30分钟）。护理目标与措施5.尿路感染：o观察：每日观察尿液颜色、量（正常1500-2000ml/日）、有无浑浊/絮状物，定期尿常规检查（术后第3天结果：白细胞0-2/HP，正常）。o干预：①尿管护理：每日用0.5%碘伏消毒尿道口及尿管近端10cm，避免牵拉；②膀胱功能训练：术后第5天开始“夹闭-开放”训练（每2小时开放1次，夜间4小时开放1次），促进自主排尿；③饮水指导：每日饮水量1500-2000ml（无禁忌时），稀释尿液。护理目标与措施（四）焦虑：1周内患者主诉“担忧感减轻”，睡眠改善至每日7小时以上认知干预：用“图文手册”向患者及家属讲解“脊柱骨折愈合过程”（骨折端6-8周初步连接，3个月基本稳定）、“肌力恢复规律”（神经修复需3-6个月，循序渐进），用同类康复案例增强信心（如“去年有位类似患者，术后3个月能扶拐行走”）。情感支持：每日与患者进行10分钟“床边聊天”，倾听其对家庭、工作的顾虑；鼓励家属多陪伴（如一起看家庭照片、播放患者喜欢的音乐）。睡眠管理：睡前30分钟关闭病房大灯，调暗床头灯；指导“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部，依次收紧-放松肌肉），必要时遵医嘱予地西泮2.5mg口服（短期使用）。（五）知识缺乏：3天内患者及家属掌握轴线翻身、踝泵运动方法，能复述饮食注意事项示范教学：护士现场演示轴线翻身（用玩偶模拟患者，家属参与操作），纠正“拖、拉、推”等错误动作；用视频动画讲解踝泵运动要点（勾脚时脚尖朝向自己，伸脚时脚尖向下，动作要慢）。书面指导：发放《脊柱术后护理手册》，重点标注“禁止事项”（如自行坐起、弯腰、提重物）、“鼓励事项”（如每日饮水、咳嗽训练）。反馈强化：通过“提问-复述”确认掌握情况（如问“翻身时能不能只搬腿？”，家属答“不能，要头、肩、腰一起动”）。（六）营养失调风险：术后1周内血清白蛋白升至40g/L以上，排气后3天内恢复流质护理目标与措施饮食术前过渡：未排气前，遵医嘱予静脉营养（脂肪乳、氨基酸）支持，维持能量需求。术后饮食：排气后先予少量温水（50ml/次，间隔2小时），无腹胀后过渡至米汤、藕粉（每日6餐，每次100ml）；排便后（约术后5-7天）予高蛋白、高纤维饮食（如鱼泥粥、蒸蛋、蔬菜泥），避免牛奶、豆浆等产气食物。食欲促进：烹饪时注意色香搭配（如用番茄汁调味），鼓励家属带患者“爱吃的家乡菜”（清淡版），增加进食兴趣。护理目标与措施并发症的观察及护理07脊柱损伤术后并发症就像“隐藏的雷区”，需要护士“眼观六路、耳听八方”。结合本例患者特点，我们重点关注以下并发症：并发症的观察及护理脊髓再损伤——最危险的“隐形杀手”脊髓在术后3-7天处于水肿高峰期，轻微的脊柱移位或局部压迫都可能加重损伤。观察要点包括：①肢体感觉：是否出现“新的麻木区”（如从小腿蔓延至大腿）；②运动功能：肌力是否“不升反降”（如原本能抬离床面，现在无法移动）；③括约肌功能：有无“尿潴留加重”（导尿管引出尿量减少）或“尿失禁”（尿液不自主流出）。一旦发现异常，需立即制动患者，通知医生复查MRI，必要时予甲强龙冲击治疗（减轻水肿）。DVT在脊柱术后发生率约20%-30%，若栓子脱落可能引发肺栓塞（致死率高达30%）。除了前文提到的周径测量、D-二聚体监测，还需注意患者是否诉“小腿后方疼痛”（Homan征阳性）、皮肤是否“发红发热”。护理中要强调“早活动”（即使卧床也需做踝泵运动）、“早预防”（术后24小时开始低分子肝素），避免“久站久坐”（虽然患者卧床，但家属陪护时也需避免长时间下垂双腿）。深静脉血栓——“沉默的致命威胁”脊柱术后患者因制动、消瘦（本例白蛋白偏低），骶尾部、髂嵴等部位是压疮“重灾区”。除了定时翻身、使用气垫床，还需注意“细节护理”：比如患者出汗后，及时用干毛巾擦干（潮湿会降低皮肤抵抗力）；床单要“无皱、无渣”（一个小饭粒都可能硌出压红）；对于皮肤已出现“压红”（解除压迫30分钟不消退）的部位，可予赛肤润涂抹按摩（改善局部循环）。压疮——“可以预防的伤害”肺部感染——“躺着也能得的病”长期卧床导致痰液积聚，加上患者因疼痛不敢咳嗽（“咳一下伤口疼得要命”），容易引发肺炎。护理中要“软硬兼施”：一方面用止痛药控制疼痛（让患者敢咳），另一方面教“分段咳嗽”（先轻咳2声松动痰液，再深咳排出）；对于痰液黏稠的患者，可予拍背（手掌呈空心状，从下往上、从外往内叩击），促进排痰。尿路感染——“尿管带来的烦恼”留置尿管超过3天，尿路感染风险增加50%。除了严格无菌操作，还要“主动拔管”：一旦患者能自主排尿（夹闭尿管后有尿意，开放后能排出≥200ml），尽早拔管（本例计划术后7天拔管）。拔管后指导“定时排尿”（每2-3小时一次），避免膀胱过度充盈。健康教育08健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“手把手教会”。我们分阶段制定了指导内容，确保患者“出院不迷茫”。体位：绝对卧床，轴线翻身（家属必须参与练习，护士考核通过后方可自行操作）；禁止“半卧位”（腰部弯曲会增加内固定负荷）。活动：坚持踝泵运动、股四头肌收缩训练（家属负责“监督打卡”，每日记录训练次数）。饮食：排气前禁固体食物；排气后从流质→半流质→软食过渡，多吃“能长肉的”（鱼、蛋、奶）和“能通便的”（香蕉、燕麦），避免便秘（用力排便会增加腹压，影响脊柱稳定）。术后早期（住院1-2周）支具使用：起床前先佩戴腰围（硬质支具，需覆盖胸腰段），系紧但不影响呼吸；每日佩戴时间≤8小时（睡眠时可取下），避免长期依赖导致肌肉萎缩。活动进阶：术后3周（X线提示骨痂生长）可在支具保护下“床边坐立”（每次15分钟，每日2次）；术后4周尝试“扶床行走”（每次5-10步，每日3次），注意“抬头挺胸，脚步慢稳”。禁忌事项：3个