拔牙前的协议书

拔牙前的协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方需要进行拔牙手术，为明确双方权利义务，保障医疗服务的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.拔牙手术内容：甲方将为乙方实施[具体拔牙部位及数量]的拔牙手术。手术应严格按照口腔医学诊疗规范及甲方的医疗操作规程进行，以确保手术的安全和有效性。2.术前检查：甲方应在手术前对乙方进行全面的口腔检查，包括但不限于口腔X光片拍摄、口腔局部检查等，以准确评估乙方的口腔状况，确定拔牙的必要性、可行性及可能存在的风险，并向乙方详细说明检查结果。3.术后护理指导：甲方在拔牙手术后，应为乙方提供详细的术后护理指导，包括伤口护理、饮食注意事项、休息要求等，以促进伤口愈合，减少术后并发症的发生，并根据乙方的具体情况，告知乙方复诊时间及相关注意事项。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本协议约定及相关医疗收费标准，向乙方收取拔牙手术及相关服务费用。根据乙方的口腔状况及身体情况，合理确定拔牙手术方案，并有权拒绝为乙方实施不符合医疗规范或存在明显风险的手术要求。在手术过程中，如因乙方自身特殊情况（如严重的基础性疾病、特殊的生理反应等）导致手术无法按原计划进行或需要采取额外的医疗措施，甲方有权根据实际情况调整手术方案，并及时告知乙方。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行完善的医疗质量管理制度，确保拔牙手术的质量和安全。手术前，向乙方充分说明拔牙手术的必要性、手术方式、预期效果、可能出现的风险及并发症等情况，并取得乙方的书面同意。如乙方对手术相关内容有疑问，甲方应耐心解答，直至乙方理解并同意。根据乙方的口腔检查结果，制定个性化的拔牙手术方案，并经乙方或其授权代理人签字确认。手术方案应包括手术步骤、使用的医疗器械、麻醉方式等详细内容。安排具备相应资质和经验的医务人员为乙方实施拔牙手术。手术医务人员应严格遵守职业道德和医疗规范，认真履行职责，确保手术顺利进行。手术过程中，密切关注乙方的身体状况，采取必要的医疗措施保障乙方的安全。如发生紧急情况，应尽最大努力进行救治，并及时通知乙方家属或相关紧急联系人。术后按照约定为乙方提供护理指导，并根据乙方的恢复情况，合理安排复诊时间，确保乙方得到及时、有效的后续治疗。妥善保管乙方的病历资料、检查报告等相关医疗文件，并按照国家有关规定保存一定期限，以备查询和复诊时使用。（二）乙方权利义务1.权利有权了解拔牙手术的详细情况，包括手术方案、风险、费用等，并要求甲方提供必要的解释和说明。在充分了解手术相关情况后，自主决定是否接受拔牙手术及选择合适的手术时间。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现甲方存在违反医疗规范或损害乙方权益的行为，有权向甲方提出异议并要求纠正。在手术过程中，如因甲方的过错导致乙方人身损害或其他不良后果，乙方有权依法要求甲方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向甲方告知自己的健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方故意隐瞒或虚报重要信息导致手术出现不良后果，乙方应承担相应的责任。按照甲方要求，在手术前进行必要的检查和准备工作，如配合完成口腔X光片拍摄、血常规、凝血功能检查等。如乙方拒绝进行相关检查或不配合准备工作，影响手术的正常进行，甲方不承担由此产生的责任。签署手术同意书前，仔细阅读并理解其中的各项内容，对手术相关风险和注意事项有充分认识后，在手术同意书上签字确认。如乙方认为手术同意书中的内容存在不合理之处，可以与甲方协商修改，但不得在未达成一致意见的情况下拒绝签字。按照约定的时间和方式支付拔牙手术及相关服务费用。如乙方逾期未支付费用，应按照本协议约定承担违约责任。严格遵守甲方的术后护理指导，注意伤口护理，合理饮食，按时休息，避免剧烈运动和食用刺激性食物等。如因乙方未遵守护理指导导致伤口感染或其他不良后果，乙方应自行承担相应责任。按照甲方安排的复诊时间准时复诊，如有特殊情况需要更改复诊时间应提前通知甲方。如乙方无故缺席复诊，影响后续治疗，甲方不承担由此产生的责任。三、费用及支付方式1.拔牙手术费用：乙方应向甲方支付拔牙手术费用共计人民币[X]元。该费用包含手术费、麻醉费、医疗器械费、术前检查费、术后护理指导费等与拔牙手术相关的所有费用，但不包括可能因乙方特殊情况需要额外进行的检查、治疗费用以及术后出现并发症需要进一步治疗的费用。2.支付方式：乙方应在签署本协议之日向甲方支付定金人民币[X]元，剩余费用在拔牙手术前一次性付清。甲方在收到乙方支付的全部费用后，为乙方开具正式的医疗收费票据。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方人身损害或其他不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等因手术造成的直接损失以及乙方因此遭受的精神损害抚慰金。如因甲方的故意或重大过失导致乙方人身损害构成伤残或死亡的，甲方还应按照相关法律法规的规定承担更严重的赔偿责任。甲方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，给乙方造成损害的，应依法承担赔偿责任。若甲方未按照约定的手术方案进行手术，或擅自更改手术方案未提前告知乙方并取得乙方同意，乙方有权要求甲方采取补救措施或退还已收取的费用，并可要求甲方按照已收取费用的[X%]向乙方支付违约金。如因甲方擅自更改手术方案给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任乙方未按照本协议约定支付费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。如乙方仍未支付，甲方有权解除本协议，并依法追究乙方的违约责任。乙方违反如实告知义务，隐瞒或虚报重要信息，导致手术出现不良后果的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于因处理乙方术后并发症而增加的医疗费用、误工费、设备损耗费等。乙方未遵守甲方的术后护理指导，导致伤口感染或其他不良后果的，乙方应自行承担相应的治疗费用及由此给甲方造成的其他损失。乙方未经甲方同意擅自更改复诊时间或无故缺席复诊，影响后续治疗的，乙方应自行承担由此产生的一切后果，甲方不承担任何责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法