填工伤协议书模板

填工伤协议书模板甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于年月日在甲方岗位工作时，因原因发生工伤事故，导致乙方（具体受伤部位及伤情）。乙方受伤后，被送往医院进行治疗，住院治疗天，于年月日出院。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的证明材料，如医院诊断证明、病历、检查报告等，以便甲方核实事故情况及乙方伤情。在法律规定的范围内，对工伤赔偿的具体金额及支付方式提出合理的意见和建议。2.义务及时为乙方申报工伤认定，按照社会保险行政部门的要求提供所需材料，并协助乙方办理工伤认定手续。承担乙方工伤治疗期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，按照国家和地方有关规定支付工伤保险待遇。按照本协议约定，向乙方支付工伤赔偿款项。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议的约定支付工伤赔偿款项。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。在工伤治疗期间，享有法律规定的停工留薪期工资福利待遇。2.义务积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供真实、有效的证明材料。按照医生的建议进行治疗，遵守医院的规章制度，不得擅自中断治疗或拒绝治疗。在收到甲方支付的工伤赔偿款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿。三、工伤赔偿项目及金额1.医疗费：甲方已支付乙方工伤治疗期间的全部医疗费用共计人民币元（大写元整）。经双方核实，该费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。2.停工留薪期工资福利待遇：乙方的停工留薪期自工伤事故发生之日起至年月日止共计个月。根据乙方受伤前月工资收入元/月，甲方应支付乙方停工留薪期工资福利待遇共计人民币元（大写元整）。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为级。根据《工伤保险条例》规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月工资收入元/月×个月=人民币元（大写元整）。4.一次性工伤医疗补助金：按照当地工伤保险政策规定，以解除或终止劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资为基数，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金，标准为元/月×个月=人民币元（大写元整）。5.一次性伤残就业补助金：同样按照当地工伤保险政策规定，以解除或终止劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资为基数，甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金，标准为元/月×个月=人民币元（大写元整）。6.其他费用：包括但不限于住院伙食补助费、交通食宿费、辅助器具费等共计人民币元（大写元整），甲方已实际支付。综上所述，甲方应支付乙方的工伤赔偿款项总计人民币元（大写元整）。四、支付方式及时间甲方应在本协议签订之日起个工作日内，将上述工伤赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户（开户行：；账号：；户名：）。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定，未按照甲方要求提供相关证明材料或擅自中断治疗，导致工伤认定、劳动能力鉴定等手续无法顺利办理或影响工伤赔偿金额确定的，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。同时，乙方已收取的工伤赔偿款项应予以退还，并按照已收款项的%向甲方支付违约金。3.若乙方在收到甲方支付的工伤赔偿款项后，违反本协议约定，再次就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿的，乙方应退还已收取的全部工伤赔偿款项，并按照已收款项的%向甲方支付违约金，同时承担甲方因应对乙方再次主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本