医疗机构感染防控操作细则

医疗机构感染防控操作细则一、组织管理体系构建（一）感染防控组织架构医疗机构需建立院感管理委员会为核心、多部门协同的防控体系：由机构主要负责人牵头，成员涵盖医疗、护理、感控、检验、后勤等专业人员，定期审议防控规划、制度及重大事项；院感管理部门具体实施日常监管，临床、医技、后勤等部门按职责落实防控要求。（二）制度与流程建设1.核心制度：制定手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等制度，明确各岗位防控职责。2.操作流程：细化手术部位感染、导管相关感染、多重耐药菌管理等重点环节流程，确保诊疗全流程“有章可循”。（三）培训与考核机制1.常态化培训：新入职、进修人员须经感染防控培训（含诊疗规范、消毒技术、防护操作等）并考核合格后方可上岗；在职人员每半年至少开展1次专题培训。2.考核与激励：定期组织知识考核，结合临床案例强化实操能力；考核结果与绩效、职称晋升挂钩，提升全员重视度。二、重点部门感染防控要点（一）发热门诊与呼吸道疾病门诊1.分区管理：严格设置“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；医务人员/患者通道），标识清晰、流程闭环。2.接诊防护：医务人员接诊时规范佩戴N95口罩、护目镜（或面屏）、防护服、手套、鞋套，严格手卫生；患者佩戴医用外科口罩，疑似传染病者立即隔离转运。3.环境消毒：空气采用机械通风或消毒机净化，每日终末消毒时用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭地面、物表；空调滤网每周清洁消毒，排气口定期监测微生物。（二）手术室1.术前管理：术前完善感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等），择期手术患者皮肤清洁备皮优先用剃毛刀（避免刮伤），术前30分钟-2小时内规范使用抗菌药物。2.术中防控：室温22-25℃、湿度40%-60%；手术人员严格无菌操作，手套破损/污染立即更换；植入物手术术中监测空气细菌菌落数（≤200CFU/m³），超标立即整改。3.术后处理：器械按“清洗-消毒-灭菌”流程处理，特殊感染器械先经1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟；手术间终末消毒采用紫外线/过氧化氢喷雾联合物表消毒，负压手术室术后持续负压运行30分钟以上。（三）重症医学科（ICU）1.患者管理：对呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关感染等高风险事件实行“一人一策”，如抬高床头30°-45°预防VAP，每日评估导管必要性并尽早拔除。2.环境管理：床单元间距≥1.2米，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭物表、设备；空气采用层流净化或消毒机，每月监测空气、物表、手卫生细菌菌落数。3.人员管理：医务人员、探视者须换专用工作服、鞋套，严格手卫生；探视时间固定、限2人/次，探视前后消毒物品、指导手卫生。（四）口腔科1.器械管理：牙科手机、车针等须压力蒸汽灭菌（134℃，3.5-4分钟）；牙椅水路每次诊疗后冲洗30秒，每周用500mg/L含氯消毒剂或专用清洁剂消毒，每月监测水路微生物（≤200CFU/mL）。2.操作防护：医务人员佩戴外科口罩、护目镜、隔离衣、手套，诊疗时用强吸唾装置减少气溶胶；患者诊疗前用0.12%氯己定含漱1分钟。三、人员感染防控管理（一）医务人员防护1.分级防护：接触普通患者戴外科口罩、工作服；接触呼吸道传染病患者采用二级防护（N95口罩、护目镜、防护服、手套、鞋套）；高风险操作（如气管插管）加全面型呼吸防护器。2.职业暴露处置：锐器伤时，近心端挤压伤口、肥皂水冲洗、75%乙醇/碘伏消毒；呼吸道暴露时，立即脱离现场、更换口罩，必要时核酸检测+医学观察，按流程报告。（二）患者与陪护管理1.患者管理：新入院患者完善感染筛查，疑似感染者单间/同病种隔离，告知手卫生、口罩佩戴等要求；出院患者床单元终末消毒后再安排新患者。2.陪护管理：非必要不陪护，确需陪护者固定1人，持核酸阴性证明、无发热症状，每日监测健康状况；陪护者遵守病区规定（如穿脱陪护服、不进污染区）。四、消毒与隔离操作规范（一）环境与物表消毒1.清洁原则：“清洁-污染”区域工具分开，按“由上至下、由洁到污”顺序操作；高频接触物表（床栏、门把手等）每日至少2次消毒，遇污染随时处理。2.消毒剂使用：含氯消毒剂现配现用（≤24小时），标注浓度、时间；过氧化氢、过氧乙酸等按说明书使用，避免灼伤；特殊病原体污染（如朊病毒）用专用消毒剂或双倍浓度含氯剂处理。（二）医疗器械消毒灭菌1.分类处理：进入无菌组织的器械（如手术器械）须灭菌；接触黏膜的器械（如胃镜）须高水平消毒；接触皮肤的器械（如血压计）清洁后低水平消毒。2.灭菌监测：压力蒸汽灭菌每周1次生物监测，低温灭菌（环氧乙烷等）每月1次生物监测，确保灭菌效果。（三）无菌操作与隔离技术1.无菌操作：注射、穿刺等操作前洗手/手消毒，无菌包开启后≤24小时（干燥环境）。2.隔离技术：飞沫传播患者单间/同病种隔离，病房门关闭、患者戴口罩；空气传播患者住负压病房，医务人员戴N95口罩；接触传播患者诊疗时戴手套、穿隔离衣，操作后严格手卫生。五、医疗废物管理流程（一）分类收集感染性废物（污染棉球、纱布等）放黄色袋，损伤性废物（针头、手术刀）放利器盒，病理性废物（手术切除组织）低温冷藏后交专业机构，药物性废物（过期药品）单独收集。废物袋（盒）扎紧封口，外污染时用500mg/L含氯剂擦拭；利器盒装满3/4时封闭更换。（二）暂存与转运暂存处远离医疗区、食品区，有防渗漏、防蚊蝇设施，每日通风，地面/墙面用500mg/L含氯剂消毒；感染性废物暂存≤48小时，病理性废物≤24小时。转运人员穿工作服、手套，用专用工具避免泄漏；转运后清洁消毒工具、暂存处，做好重量、种类、去向记录。（三）交接与处置与处置单位双签字交接，交接单保存≥3年；处置单位须具资质，确保无害化处置。泄漏/遗撒时，立即停止转运，用1000mg/L含氯剂覆盖消毒30分钟，清除污染物后再次消毒，记录并报告。六、感染监测与应急处置（一）感染监测体系1.目标性监测：对手术部位感染、多重耐药菌（MRSA、CRE等）开展监测，每月分析数据，识别聚集性事件。2.耐药菌管理：实验室发现多重耐药菌后24小时内通知院感部门和科室，采取接触隔离（床旁挂标识、专用器械），院感人员定期督查，连续2次（间隔24小时）病原学阴性后解除隔离。（二）预警与处置感染率显著升高、不明原因聚集时，立即启动预警，开展流行病学调查（患者信息、诊疗过程、环境检测等）。组织专家分析原因，制定整改措施（优化流程、加强消毒等），跟踪评估效果至感染率恢复正常。（三）应急演练与培训每半年组织1次感染暴发演练（如呼吸道传染病、血液感染），检验预案可行性，提升应急能力（患者隔离、终末消毒等）。演练后总结分析，修订预案、强化培训，确保预案贴合实际。七、质量持续改进（一）督查与反馈院感部门每周至少1次督查临床、医技、后勤，内容含手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等，发现问题现场反馈、下达整改通知书，明确期限。（二）数据分析与改进每月汇总监测数据、督查结果，用鱼骨图、柏拉图分析根源，制定改进措施（如手卫生依从性低则加强培训、增设手消设施）。（三）多部门协作感染防控需医疗、护理、后勤、采购协同：