2025年酮症酸中毒患者的急救与护理

2025年酮症酸中毒患者的急救与护理2025年，随着糖尿病管理技术的进步与急救体系的优化，酮症酸中毒（DKA）的急救与护理已形成更精准、多维度的临床路径。DKA作为糖尿病最常见的急性并发症，主要因胰岛素绝对或相对不足、升糖激素升高导致糖代谢紊乱，脂肪分解加速，酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮）生成过多，引发代谢性酸中毒及水电解质失衡。其急救与护理需贯穿“快速识别-精准干预-动态监测-并发症防控”全流程，以下从急救处理、护理要点及2025年技术迭代三方面展开详述。一、急救处理：分阶段、个体化干预（一）现场与院前急救：黄金1小时的关键识别DKA起病急骤，早期症状易被忽视，现场识别需聚焦“三多一少加重+特异性体征”。患者多有糖尿病史（1型为主，2型在感染等诱因下亦可发生），近期可能存在胰岛素漏用、感染（呼吸道/泌尿系）、应激（手术/创伤）、饮食失控等诱因。典型表现包括：烦渴多饮、尿量显著增加（超过日常2倍以上）、乏力加重；继而出现恶心呕吐（24小时内≥3次）、食欲减退、上腹痛（易误诊为急腹症）；呼吸深快（Kussmaul呼吸，频率>25次/分）、呼气带烂苹果味（丙酮挥发）；中重度患者可出现意识改变（嗜睡、昏睡甚至昏迷）、皮肤干燥弹性差（捏起后3秒以上恢复）、眼球凹陷、脉速细弱（心率>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg提示休克）。院前急救人员需在到达现场5分钟内完成：①快速评估意识（GCS评分≤12分提示中重度）、呼吸（频率及气味）、循环（脉搏、毛细血管再充盈时间>2秒提示灌注不足）；②指尖血糖检测（≥13.9mmol/L）、尿酮试纸初筛（+++以上）；③建立静脉通路（首选肘正中静脉，避免下肢因休克时血流慢），立即输注0.9%氯化钠（15-20ml/kg，成人初始1小时内500-1000ml）；④持续低流量吸氧（2-4L/min，维持SpO2≥95%）；⑤监测心电图（QT间期延长提示低钾风险）；⑥记录呕吐次数、尿量（若有自主排尿需测量）。需特别注意：若患者意识障碍，需侧卧位防误吸；若血糖>33.3mmol/L且无尿，需警惕高渗状态，补液速度需调整（避免脑水肿）。（二）院内急诊：多学科协作的精准救治患者抵达急诊科后，10分钟内完成“1+3”核心评估：1次动脉血气（pH、HCO3⁻、BE）、3项关键指标（血糖、血酮、电解质）。2025年，急诊已普及床旁快速检测（POCT），血酮（β-羟丁酸）、乳酸、血钾可在5分钟内出结果，显著缩短诊断时间。1.补液治疗：分阶段、目标导向补液是纠正脱水、改善循环、降低血糖及酮体的基础。根据2025年《中国糖尿病急性并发症诊疗指南》，补液量需个体化计算（基于体重、脱水程度及血流动力学）：-第一阶段（0-2小时）：快速扩容，0.9%氯化钠15-20ml/kg（成人通常1000-2000ml），目标每小时尿量≥0.5ml/kg（成人≥30ml/h）。若患者收缩压<90mmHg或意识障碍，需在30分钟内输注500ml，同时监测中心静脉压（CVP）指导（目标CVP8-12cmH₂O）。-第二阶段（2-6小时）：继续补充累积丢失量（约体重的5-10%），根据血钠调整液体类型：血钠正常或偏低（<145mmol/L）继续0.9%氯化钠；血钠>145mmol/L且有效循环恢复后，换用0.45%氯化钠（需缓慢输注，避免低渗导致细胞水肿）。-第三阶段（6小时后）：当血糖降至13.9mmol/L时，开始输注5%葡萄糖（或5%葡萄糖+0.9%氯化钠），速率50-100ml/h，同时维持胰岛素输注（防止反跳性酮症）。总补液量一般为体重的10-12%（成人约4000-6000ml/24h），但需结合尿量（每小时>50ml提示补液充分）、CVP及血乳酸（<2mmol/L提示灌注改善）动态调整。2.胰岛素治疗：小剂量、持续输注2025年仍遵循小剂量胰岛素静脉输注原则（0.1U/kg/h），但已实现“智能泵+CGM”闭环管理。具体方案：-初始负荷量：若血酮>8mmol/L或血糖>33.3mmol/L，可予0.14U/kg静脉推注（仅用于严重高酮血症）；-维持输注：0.1U/kg/h（成人通常4-6U/h），通过智能胰岛素泵持续给药，泵速可根据实时CGM数据自动调整（目标血糖每小时下降2.8-4.2mmol/L）；-血糖达标后调整：当血糖≤13.9mmol/L，将胰岛素输注速率减至0.05-0.1U/kg/h（成人2-4U/h），并同步输注葡萄糖（葡萄糖:胰岛素=2-4g:1U），维持血糖7.8-11.1mmol/L直至酮症纠正（血酮<0.6mmol/L，尿酮阴性）。3.电解质紊乱纠正：钾、镁、磷的协同管理DKA患者初始血钾可正常（因酸中毒致细胞内钾外移），但随着补液、胰岛素治疗及酸中毒纠正，血钾会迅速下降（约2-4小时内）。2025年强调“预防式补钾”：-血钾<5.2mmol/L且尿量>0.5ml/kg/h（成人≥30ml/h）时，立即补钾：每升液体加氯化钾20-30mmol（1.5-2.3g），目标血钾4-5mmol/L；-血钾<3.3mmol/L时，需暂停胰岛素（避免加重低钾），先快速补钾（10mmol/h，监测心电图），直至血钾≥3.3mmol/L；-低镁血症（血镁<0.7mmol/L）需同步补镁（10%硫酸镁1-2g静脉输注），因低镁会阻碍钾离子进入细胞，导致补钾无效；-低磷血症（血磷<0.3mmol/L）可影响心肌收缩及红细胞携氧，需缓慢补充磷酸钾（0.08-0.16mmol/kg，避免高磷及低钙）。4.酸中毒干预：严格指征、谨慎补碱2025年指南进一步限制补碱，仅在危及生命的酸中毒（pH<6.9或HCO3⁻<5mmol/L）时使用，因补碱可能诱发脑水肿、低钾及氧离曲线左移（组织缺氧加重）。补碱方案：1.4%碳酸氢钠（等渗）100-200ml（成人），稀释后2小时内输注，输注后30分钟复查血气，pH≥7.0时停用。二、护理要点：全周期、精细化管理（一）生命体征与代谢指标监测-15-30分钟级监测（初始4小时内）：心率、血压、呼吸频率（重点观察Kussmaul呼吸是否缓解）、SpO2（警惕合并肺炎或ARDS）、意识状态（GCS评分，每小时记录）；-1小时级监测：血糖（CGM实时显示，指尖血糖每小时校准）、血酮（POCT每2小时检测，直至<1.5mmol/L）；-4小时级监测：动脉血气（pH、HCO3⁻、BE）、电解质（钾、钠、镁、磷）、肾功能（血肌酐、尿素氮）；-24小时级监测：血常规（白细胞升高需排查感染）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT，鉴别感染性与非感染性诱因）。（二）静脉通路与输液安全DKA患者需建立2条静脉通路：一条用于胰岛素输注（单独通路，避免与其他药物混合），另一条用于补液及电解质补充。2025年已普及智能输液泵，可设置“双限速”（最大输注速率、目标输注时间），并通过压力传感器报警（防止外渗）。需特别注意：-胰岛素输注管路每12小时更换（避免药物吸附）；-中心静脉置管患者需每日评估导管相关感染（体温、局部红肿）；-老年患者或心功能不全者，需监测CVP（每2小时记录），避免补液过量（肺底湿啰音、颈静脉怒张提示心衰）。（三）并发症预警与处理1.脑水肿（多见于儿童及青少年，发生率0.5-1%）：表现为意识恶化（GCS下降≥2分）、头痛、呕吐加重、瞳孔不等大、呼吸节律改变（潮式呼吸）。需立即：①抬高床头30°；②20%甘露醇0.5-1g/kg快速输注（15-30分钟内）；③过度通气（维持PCO225-30mmHg）；④限制补液速率（降至原速率的70%）。2.低血糖（血糖<3.9mmol/L）：多因胰岛素输注未及时调整或葡萄糖补充不足，表现为心悸、出汗、震颤（意识障碍者无典型症状）。需立即：①静脉推注50%葡萄糖20-40ml；②将胰岛素速率减半；③15分钟后复查血糖（目标≥5.6mmol/L）。3.感染性休克（约30%的DKA由感染诱发）：若体温>38.5℃、PCT>2ng/ml、血压持续下降（对补液无反应），需：①30分钟内完成血培养（2套）、痰培养、尿培养；②经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林-他唑巴坦+万古霉素）；③去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg。（四）心理与康复护理DKA患者因突发病情加重易产生焦虑（HAMA评分≥14分者占60%），护理需贯穿“解释-鼓励-指导”：-急性期：用简单语言解释治疗措施（如“补液是为了帮您恢复体力”），避免使用“昏迷”“危险”等词汇；-稳定期：鼓励患者参与血糖监测（示范操作），增强控制感；-出院前：制定个性化教育计划，包括：①胰岛素注射技巧（笔式注射器与泵的区别）；②血糖监测频率（每日4-7次，包括餐前、餐后、睡前）；③酮症预警信号（口干加重、呼吸变深、尿酮阳性）；④应激期管理（感染时需增加血糖监测至每2小时，胰岛素剂量咨询医生）；⑤饮食指导（避免高糖高脂，保证每日至少150g碳水化合物防酮体生成）。三、2025年技术迭代：智能化与精准化升级1.即时检测（POCT）设备：新型便携式血酮仪可同时检测血糖、β-羟丁酸、血钾、血钠（采血量仅5μl，结果30秒内显示），显著缩短急诊决策时间；2.智能闭环系统：人工胰腺（CGM+胰岛素泵）已用于DKA稳定期过渡，可根据血糖、血酮动态调整胰岛素输注速率，减少护士操作频次（传统需每小时调整泵速，现仅需每日2-3次校准）；3.AI辅助诊断：基于电子病历的AI系统可分析症状、实验室数据（敏感度98%，特异度95%），自动生成DKA风险评分（0-10分，≥6分提示需启动急救流程）；4.超声评估脱水：床旁超声测量下腔静脉塌陷指数（>50%提示严重脱水）、肾动脉血流（阻力指数>0.7提示肾灌注不足），为补液方案提供解剖学依据；5.远程监护：出院后通过可穿戴设备（智能手表）监测心率、呼吸、血糖（每15分钟上传数据），异常值（如血糖>16.7mmol/