水痘治疗指南2025版

水痘治疗指南2025版水痘是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-ZosterVirus,VZV）初次感染引起的急性传染性疾病，好发于儿童，成人及免疫功能低下者感染后病情通常更重。2025年版水痘治疗指南基于近年临床研究进展及循证医学证据，结合病毒学特性、临床表现及不同人群特点，系统规范了从一般支持治疗到特异性抗病毒干预、并发症管理及特殊人群处理的全流程方案，旨在降低重症风险、减少后遗症并缩短病程。一、疾病特征与评估水痘潜伏期为10-21天（平均14-16天），前驱期（出疹前1-2天）儿童多无明显症状或仅有低热、乏力；成人及免疫功能低下者可出现高热（体温＞38.5℃）、头痛、肌肉酸痛等全身症状。典型皮疹按“斑疹-丘疹-疱疹-结痂”顺序演变，呈向心性分布（躯干多、四肢少），同一部位可见不同阶段皮疹，伴显著瘙痒。临床评估需重点关注：①年龄（＜1岁或＞12岁为重症高危）；②免疫状态（恶性肿瘤、器官移植、长期使用激素或免疫抑制剂者）；③妊娠状态（尤其孕20周前或分娩前5天至产后2天）；④伴随症状（持续高热＞3天、咳嗽、头痛、呕吐、抽搐等提示并发症可能）。实验室检查推荐采用实时荧光定量PCR检测疱疹液或咽拭子VZV-DNA，血清学检测（IgM抗体）适用于病程后期或不典型病例。二、一般支持治疗隔离与消毒：确诊患者需隔离至所有疱疹结痂（通常出疹后7天），避免接触未免疫人群（尤其是孕妇、婴幼儿及免疫缺陷者）。病室需每日通风2-3次（每次30分钟），物体表面用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭，患者衣物、用具需单独清洗并煮沸消毒（15分钟）或阳光下暴晒4-6小时。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免抓挠（可修剪指甲并戴棉质手套）。疱疹未破时外用炉甘石洗剂（每2-4小时1次）止痒；疱疹破溃后用0.5%聚维酮碘溶液消毒，继发感染者局部涂抹莫匹罗星软膏（每日3次）或夫西地酸乳膏（每日2次），避免使用龙胆紫（可能影响皮疹观察）。退热与镇痛：体温≤38.5℃且无不适时无需退热；体温＞38.5℃或伴明显不适时，儿童首选对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时不超过5次），避免使用阿司匹林（可能诱发瑞氏综合征）；成人可选择对乙酰氨基酚（500-1000mg/次，每日≤4g）或布洛芬（200-400mg/次，间隔6-8小时）。头痛、肌肉酸痛者可短期使用上述退热药物缓解症状。营养与补液：鼓励多饮水（儿童每日饮水量按100ml/kg计算，成人2000-2500ml），给予清淡易消化饮食（如粥、面条、果泥），避免辛辣、油腻及海鲜类食物。进食困难或脱水者（尿量减少、口唇干燥、眼窝凹陷）需静脉补液（0.9%氯化钠或5%葡萄糖，儿童按50-80ml/kg/d，成人2500-3000ml/d），维持电解质平衡。三、抗病毒治疗适用人群：①免疫功能正常但年龄＞12岁的青少年及成人；②＜1岁婴儿；③妊娠女性（尤其孕20周后或分娩前感染）；④免疫功能低下者（包括HIV感染者、恶性肿瘤化疗期、器官移植术后等）；⑤出现并发症（如肺炎、脑炎）或有重症倾向者（持续高热＞3天、皮疹密集融合、精神萎靡）。一线药物及方案：-阿昔洛韦（Aciclovir）：为首选核苷类抗病毒药物，通过抑制VZV-DNA聚合酶发挥作用。儿童剂量：口服20mg/kg/次（最大800mg/次），每日4次，疗程7-10天；静脉给药适用于重症或口服不耐受者，剂量10-15mg/kg/次（最大1000mg/次），每8小时1次，疗程7天（或至临床症状显著改善后序贯口服）。成人剂量：口服800mg/次，每日5次，疗程7-10天；静脉给药10mg/kg/次，每8小时1次，疗程7天。用药期间需监测肾功能（尤其静脉给药时），建议治疗前及疗程中检查血肌酐，鼓励患者多饮水（每日＞2000ml）以减少药物结晶肾损伤风险。-伐昔洛韦（Valaciclovir）：为阿昔洛韦前体药物，生物利用度（54%-70%）显著高于阿昔洛韦（10%-20%），适用于成人及≥2岁儿童。成人剂量：1000mg/次，每日3次，疗程7天；儿童（2-12岁）剂量：20mg/kg/次（最大1000mg/次），每日3次，疗程7天。-泛昔洛韦（Famciclovir）：适用于成人患者，生物利用度约77%，代谢为喷昔洛韦后抑制VZV复制。剂量：500mg/次，每日3次，疗程7天。用药时机：抗病毒治疗应尽早启动（出疹后24-48小时内），可显著缩短病程、减少新皮疹生成及并发症风险。超过48小时用药对免疫功能正常者疗效有限，但免疫缺陷或重症患者仍建议使用。注意事项：对阿昔洛韦耐药（多因VZV胸苷激酶基因突变）者，可换用膦甲酸钠（Foscarnet），剂量40mg/kg/次，每8小时1次静脉滴注，疗程根据病情调整；妊娠女性使用阿昔洛韦需权衡利弊（动物实验未显示致畸性，人类数据有限），孕20周前感染建议多学科会诊，孕20周后可在严密监测下使用；哺乳期女性用药期间暂停哺乳（药物可经乳汁分泌）。四、并发症管理皮肤继发细菌感染：最常见（发生率5%-10%），表现为疱疹周围红肿、渗脓、疼痛加剧，严重者可发展为蜂窝织炎、脓毒症。治疗首选针对金黄色葡萄球菌及链球菌的抗生素，如阿莫西林-克拉维酸钾（儿童45mg/kg/d，分2次；成人875mg/次，每日2次）或头孢呋辛（儿童30mg/kg/d，分2次；成人250mg/次，每日2次），疗程5-7天；耐药菌感染（如MRSA）需根据药敏结果选择万古霉素（儿童10-15mg/kg/次，每6小时1次；成人1g/次，每12小时1次）或利奈唑胺（儿童10mg/kg/次，每8小时1次；成人600mg/次，每12小时1次）。水痘肺炎：多见于成人（发生率10%-20%）及免疫缺陷者，表现为咳嗽、气促、胸痛，严重者出现低氧血症（血氧饱和度＜92%）。胸部CT可见双肺弥漫性磨玻璃影或结节状阴影。治疗需加强抗病毒（静脉阿昔洛韦），同时给予氧疗（维持血氧饱和度95%-98%）；合并细菌感染者（痰培养阳性）加用广谱抗生素（如莫西沙星0.4g/日或头孢曲松2g/日）；重症患者（呼吸频率＞30次/分、PaO2/FiO2＜300mmHg）需转入ICU，必要时机械通气（首选无创通气，失败后气管插管）。水痘脑炎：发生率约0.1%，多发生于出疹后3-8天，表现为头痛、呕吐、嗜睡、抽搐或意识障碍。脑脊液检查可见白细胞轻度升高（以淋巴细胞为主）、蛋白轻度增高、糖及氯化物正常。治疗需静脉使用阿昔洛韦（剂量同前），同时予甘露醇（0.5-1g/kg/次，每6-8小时1次）降颅压；抽搐者予地西泮（儿童0.3-0.5mg/kg/次，最大10mg；成人5-10mg/次）静脉注射，控制后口服丙戊酸钠（儿童20-30mg/kg/d，成人500-1000mg/d）维持；脑水肿严重者可短期使用地塞米松（0.2-0.5mg/kg/d，疗程3-5天）。其他并发症：水痘肝炎（ALT/AST升高2-5倍）通常无需特殊处理，避免肝毒性药物；暴发性紫癜（罕见，表现为皮肤瘀斑、DIC）需输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）及血小板（1单位/10kg），同时予低分子肝素（50-100U/kg/d）抗凝；心肌炎（心电图ST-T改变、心肌酶升高）需卧床休息，予辅酶Q10（10-20mg/次，每日3次）及维生素C（2-3g/日）营养心肌。五、特殊人群管理孕妇：孕20周前感染水痘可能导致胎儿水痘综合征（发生率0.4%-2%），表现为皮肤瘢痕、肢体发育不良、小眼畸形等，建议妊娠18-20周行超声检查（重点观察胎儿四肢、皮肤及脑部结构），必要时羊水穿刺检测VZV-DNA。孕20周后感染需尽早使用阿昔洛韦（静脉给药优先），同时监测胎儿发育；分娩前5天至产后2天感染的母亲，新生儿需在出生后48小时内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG，125U/10kg，最大625U），并密切观察21天（若出现皮疹立即予阿昔洛韦治疗）。新生儿：母亲妊娠期未感染水痘的新生儿，若暴露于水痘患者，需注射VZIG（125U）预防；已出现皮疹的新生儿（尤其早产儿或低出生体重儿），予静脉阿昔洛韦（10mg/kg/次，每8小时1次），疗程10天。免疫缺陷患者：包括HIV感染者（CD4+T细胞＜200个/μl）、恶性肿瘤化疗期、造血干细胞移植术后（3个月内）等，感染水痘后进展为重症风险极高（死亡率可达30%）。治疗需早期静脉使用阿昔洛韦（15mg/kg/次，每8小时1次），疗程延长至10-14天；合并带状疱疹病毒再激活时，需同时检测CMV、EBV等其他疱疹病毒，必要时联合更昔洛韦（5mg/kg/次，每12小时1次）；免疫抑制剂需根据病情调整（如激素减量至生理剂量），但需避免突然停药诱发原发病活动。老年患者：＞60岁人群感染水痘后易出现肺炎、脑炎等并发症，抗病毒治疗应优先选择静脉阿昔洛韦（10mg/kg/次，每8小时1次），疗程7-10天；合并基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）者需加强血糖、肺功能监测，避免使用可能影响肾功能的药物（如非甾体抗炎药）。六、预防策略主动免疫：水痘减毒活疫苗（Varivax）为最有效预防手段，推荐接种程序：①儿童：12-15月龄接种第1剂，4-6岁接种第2剂（两剂间隔≥3个月）；②未免疫成人（尤其教师、医护、孕妇配偶等高危人群）：接种2剂（间隔4-8周）。接种后保护率＞95%，突破病例（接种后仍感染）多表现为轻症（皮疹＜50个、无发热或低热）。被动免疫：适用于暴露后未免疫且存在重症风险者（如孕妇、免疫缺陷者、新生儿），需在暴露后96小时内注射VZIG（剂量：125U/10kg，最大625U），肌内注射（避免静脉注射）。VZIG可降低感染风险或减轻症状，但不能完全阻断感染，接种后仍需隔离观察2