血钾管理指南

血钾管理指南血钾是人体内重要的电解质之一，正常范围为3.5-5.0mmol/L（不同检测机构参考值可能略有差异），其水平稳定对维持神经肌肉兴奋性、心肌电活动及细胞代谢平衡至关重要。血钾异常（包括高钾血症和低钾血症）是临床常见的电解质紊乱问题，可导致心律失常、肌无力甚至危及生命，因此科学管理血钾水平需从病因识别、症状监测、规范治疗及日常干预多维度综合实施。高钾血症的识别与管理高钾血症指血钾浓度＞5.0mmol/L，根据严重程度可分为轻度（5.1-5.5mmol/L）、中度（5.6-6.0mmol/L）和重度（＞6.0mmol/L）。其发生机制主要与钾摄入过多、排出减少或细胞内钾释放增加相关。常见诱因包括：①肾功能不全（肾小球滤过率＜30ml/min时，肾脏排钾能力显著下降）；②药物影响，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）、非甾体抗炎药（NSAIDs）等；③组织破坏或细胞内钾释放，如严重溶血、横纹肌溶解、肿瘤溶解综合征；④代谢性酸中毒（H⁺进入细胞内，K⁺移出细胞外）；⑤高钾饮食（短时间内大量摄入香蕉、土豆、菠菜、牛油果等高钾食物）或静脉补钾过量。临床表现缺乏特异性，轻度高钾可能仅表现为肢体麻木、肌肉酸痛；中度至重度高钾可出现肌无力（以下肢为主，逐渐向躯干发展）、腱反射减弱；最危险的是心脏毒性，早期心电图可见T波高尖（帐篷样T波），随血钾升高依次出现PR间期延长、P波消失、QRS波增宽，严重时呈正弦波，最终可能导致室颤或心脏停搏。紧急处理原则需根据血钾水平及临床症状分级实施：-重度高钾（＞6.5mmol/L）或伴心电图异常时，需立即采取以下措施：①钙剂拮抗心肌毒性：10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉注射（5-10分钟），可快速稳定心肌细胞膜电位，作用持续约30分钟，需注意监测血钙以防高钙血症；②促进钾向细胞内转移：胰岛素（10U）联合50%葡萄糖（50ml）静脉注射（10-15分钟），或雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇10-20mg），两者均通过激活Na⁺-K⁺-ATP酶促进钾内流，作用持续2-4小时；③排钾治疗：呋塞米（40-80mg静脉注射）适用于肾功能正常者；聚磺苯乙烯（降钾树脂）15-30g口服或灌肠，通过肠道交换排钾，起效较慢（2-6小时）；严重肾功能不全者需紧急血液透析（首选血液滤过，可快速清除血钾）。-轻度至中度高钾（无心电图异常）：重点在于去除诱因（如停用保钾药物、纠正酸中毒），调整饮食（限制高钾食物），密切监测血钾变化（每2-4小时复查）。长期管理需针对基础疾病：慢性肾病患者应定期评估肾小球滤过率（eGFR），当eGFR＜30ml/min时，需严格限制钾摄入（每日＜2g），并避免使用保钾药物；糖尿病患者需控制血糖，避免酮症酸中毒（可导致细胞内钾释放）；服用ACEI/ARB类药物的患者，初始治疗2周内需监测血钾，若血钾持续＞5.5mmol/L，需调整药物或加用排钾利尿剂。低钾血症的识别与管理低钾血症指血钾浓度＜3.5mmol/L，根据严重程度分为轻度（3.0-3.5mmol/L）、中度（2.5-3.0mmol/L）和重度（＜2.5mmol/L）。其发生机制主要为钾摄入不足、排出过多或细胞内转移增加。常见诱因包括：①摄入不足：长期禁食、厌食或静脉营养未补钾；②胃肠道丢失：呕吐、腹泻（每升肠液含钾约10mmol）、胃肠减压；③肾脏丢失：排钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）、盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症、库欣综合征）、肾小管酸中毒（Ⅰ型或Ⅱ型）；④细胞内转移：胰岛素治疗（促进K⁺进入细胞）、碱中毒（H⁺移出细胞，K⁺进入细胞）、β2受体激动剂（如沙丁胺醇）；⑤其他：大面积烧伤、透析失钾。临床表现与血钾下降速度及程度相关：轻度低钾可能仅表现为乏力、食欲减退；中度低钾可出现肌无力（从下肢开始，累及躯干和上肢）、腱反射减弱、肠麻痹（腹胀、便秘）；重度低钾可导致严重心律失常（如室性早搏、室速、尖端扭转型室速）、横纹肌溶解（肌痛、肌红蛋白尿），甚至呼吸肌麻痹。心电图表现为ST段压低、T波低平或倒置、U波明显（U波振幅＞T波）。补钾治疗原则需遵循“口服优先、见尿补钾、控制速度”：-轻度低钾（无明显症状）：首选口服补钾，常用氯化钾缓释片（每次1-2g，每日3次），或枸橼酸钾（适用于合并酸中毒者）。口服补钾安全，胃肠道反应（恶心、呕吐）可通过餐后服用或稀释溶液缓解。-中度至重度低钾（＜3.0mmol/L或伴心律失常）：需静脉补钾。静脉补钾浓度一般不超过40mmol/L（即1000ml液体中含氯化钾3g），滴速不超过20mmol/h（约1.5g/h），避免高浓度或快速补钾导致局部静脉炎或一过性高钾。严重低钾（＜2.5mmol/L）或伴严重心律失常时，可在心电监护下适当提高浓度（如60mmol/L），但需严格控制滴速并每小时监测血钾。-补钾量计算：轻度低钾需补钾3-6g（以氯化钾计），中度需6-9g，重度需9-12g。需注意，细胞内钾恢复较慢（约需3-5天），故需持续补钾至血钾稳定。病因纠正是关键：长期使用排钾利尿剂者，可联合保钾利尿剂（如螺内酯）或换用吲达帕胺（排钾作用较弱）；原发性醛固酮增多症患者需手术切除腺瘤或使用醛固酮拮抗剂；肾小管酸中毒者需补充碳酸氢钠纠正酸中毒；腹泻患者需积极补液并使用止泻药物（如洛哌丁胺）。日常血钾管理的核心策略饮食干预需根据血钾水平动态调整：-高钾血症风险人群（如慢性肾病3期以上、服用保钾药物者）：需限制高钾食物（每100g含钾＞300mg为高钾食物），常见高钾食物包括香蕉（358mg）、土豆（342mg）、菠菜（558mg）、牛油果（485mg）、红枣（524mg）、蘑菇（312mg）、橙子（159mg，注意果汁浓缩后钾含量更高）。烹饪时可采用“浸泡-水煮”法减少钾含量（如土豆切片后浸泡30分钟，再水煮5分钟，可去除约50%的钾）。-低钾血症风险人群（如长期使用利尿剂、胃肠功能紊乱者）：需适当增加含钾食物，如红薯（337mg）、木瓜（182mg）、鲜枣（375mg）、海带（246mg）、瘦牛肉（211mg）、牛奶（109mg）。需注意，水果干（如杏干、葡萄干）因水分丢失，钾含量显著升高（如杏干每100g含钾1850mg），低钾患者可适量食用，高钾患者需严格避免。药物管理需加强患者教育：-长期用药者需明确药物对血钾的影响，如ACEI/ARB类药物（可能升高血钾）、呋塞米（降低血钾）、螺内酯（升高血钾）。用药期间需定期监测血钾（初始治疗2周内，或调整剂量后3-5天）。-避免自行联合使用影响血钾的药物（如ACEI+螺内酯），确需联合时需在医生指导下密切监测。监测与预警是预防严重事件的关键：-高危人群（慢性肾病、心衰、糖尿病、长期使用利尿剂或免疫抑制剂者）需每1-3个月检测血钾，急性病患者（如感染、手术、严重腹泻）需每日检测。-自我症状监测：出现肢体麻木、无力、心悸、腹胀等症状时，需立即就医并检测血钾。-心电图检查：高钾或低钾患者首次就诊时需查心电图，治疗过程中症状变化时需复查，以评估心脏受累程度。特殊人群管理需个体化：-慢性肾病患者：eGFR＜60ml/min时，肾脏排钾能力下降，需定期评估血钾（每1-2个月），避免高钾饮食，使用排钾利尿剂（如呋塞米）替代保钾利尿剂。-糖尿病患者：胰岛素治疗可能导致低钾（尤其在酮症酸中毒纠正期），需在补液同时补钾（血钾＜5.