中国肿瘤整合诊治指南：腹膜肿瘤（胃肠肿瘤部分）

中国肿瘤整合诊治指南：腹膜肿瘤（胃肠肿瘤部分）腹膜肿瘤在胃肠肿瘤领域中具有特殊的临床意义，其发生机制、诊断评估及治疗策略与原发胃肠肿瘤的生物学行为密切相关。胃肠源性腹膜肿瘤主要包括两类：一类为原发于腹膜的胃肠型肿瘤（如腹膜假黏液瘤），另一类为胃肠肿瘤腹膜转移（如胃癌、结直肠癌腹膜种植转移）。后者在临床中更为常见，且是影响患者预后的关键因素之一。本文基于中国肿瘤整合诊治指南（CACA），围绕胃肠肿瘤相关腹膜病变的诊疗要点展开系统阐述。一、流行病学与发病机制胃肠肿瘤腹膜转移是晚期疾病的重要表现形式。数据显示，初诊胃癌患者中约20%-30%存在腹膜转移，而结直肠癌初诊时腹膜转移发生率为5%-10%，根治术后腹膜转移复发率可达10%-20%。腹膜转移的发生与肿瘤细胞的脱落、腹膜微环境的改变及转移潜能密切相关。原发肿瘤突破浆膜层后，癌细胞可通过腹腔液循环种植于腹膜表面，形成散在结节或融合病灶。胃癌尤其是印戒细胞癌、低分化腺癌因浆膜侵犯率高，更易发生腹膜转移；结直肠癌腹膜转移多源于肿瘤穿透肠壁后脱落细胞的种植，或经淋巴系统播散至腹膜。分子机制方面，肿瘤细胞表面黏附分子（如E-钙黏蛋白缺失）、基质金属蛋白酶（MMPs）介导的组织侵袭、趋化因子（如CXCL12/CXCR4轴）诱导的定向迁移，以及腹膜间皮细胞的“去分化”（间皮-间质转化）共同促进了转移灶的形成。二、诊断与评估体系（一）临床与影像学评估腹膜肿瘤的早期症状缺乏特异性，常见腹胀、腹痛、腹水、体重下降等非典型表现，易被忽视。影像学检查是关键诊断手段：-CT扫描：作为首选检查，可显示腹膜增厚（>2mm）、结节（直径>5mm）、网膜饼（大网膜呈软组织密度增厚）及腹水。增强扫描中，转移结节多呈均匀或环形强化。-MRI检查：对软组织分辨率更高，T2加权像可清晰显示腹膜微小病灶（<5mm），弥散加权成像（DWI）通过表观扩散系数（ADC）值区分肿瘤与炎性病变，敏感性优于CT。-PET-CT：通过18F-FDG代谢活性评估腹膜及腹腔内转移灶，尤其适用于隐匿性转移的筛查，但对黏液性肿瘤（如腹膜假黏液瘤）敏感性较低。（二）腹腔镜与病理学诊断对于影像学怀疑但无法确诊的病例，诊断性腹腔镜是“金标准”。腹腔镜可直接观察腹膜表面病灶分布，评估腹膜癌指数（PCI）——通过将腹腔分为13个区域，每个区域病灶大小评分（0-3分），总分0-39分，反映肿瘤负荷。同时，腹腔镜下活检可明确病理类型（如腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌）及分子特征（如HER2状态、MSI/dMMR、RAS/RAF突变）。腹水细胞学检查（找见恶性细胞）或腹腔冲洗液细胞学阳性（CY+）是腹膜微转移的重要标志，提示高复发风险。（三）分子分型与生物标志物分子检测贯穿诊疗全程：-胃癌腹膜转移：HER2阳性（IHC3+或FISH+）占15%-30%，提示可联合抗HER2治疗；EBV阳性、MSI-H/dMMR型对免疫治疗敏感；Claudin-18.2高表达为新兴治疗靶点。-结直肠癌腹膜转移：RAS/RAF野生型推荐抗EGFR治疗（如西妥昔单抗）；MSI-H/dMMR型对PD-1抑制剂响应率高（约50%）；循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可动态监测腹膜微转移状态，指导治疗调整。血清标志物中，CEA、CA19-9、CA125的动态升高与腹膜转移负荷相关，但单独检测特异性不足，需结合影像学综合判断。三、多学科整合治疗策略胃肠肿瘤腹膜转移的治疗强调“局部控制与系统治疗并重”，需通过多学科团队（MDT）制定个体化方案，核心目标是延长生存、改善生活质量。（一）手术治疗：细胞减灭术（CRS）的精准应用CRS是目前唯一可能实现腹膜转移灶根治的手段，通过切除所有可见肿瘤（达到CC-0/CC-1，即残留病灶≤2.5mm），结合腹腔热灌注化疗（HIPEC）清除微小残留灶。其适应症需严格评估：-胃癌腹膜转移：推荐PCI≤10分、无远处器官转移（如肝、肺）、体能状态（ECOG）0-1分、原发灶可根治切除者。对于CY+但无肉眼转移（PC0）的“隐性腹膜转移”，CRS联合HIPEC可降低术后腹膜复发率。-结直肠癌腹膜转移：PCI≤20分、无不可切除的肝/肺转移、KPS评分≥70分者可考虑CRS。黏液腺癌（如腹膜假黏液瘤）因生长缓慢、预后相对较好，即使PCI>20分仍可尝试CRS。手术范围需根据病灶分布调整，常联合部分胃/肠切除、大网膜切除、膈肌腹膜剥除、脾/卵巢切除等。术中需注意保护重要血管（如肠系膜上动静脉）及脏器功能，避免过度损伤导致术后并发症（如肠瘘、腹腔感染）。（二）腹腔热灌注化疗（HIPEC）的规范实施HIPEC通过将化疗药物（如奥沙利铂、顺铂、多柔比星）加热至42-43℃，持续灌注60-90分钟，利用热效应（促进药物渗透、诱导肿瘤细胞凋亡）与化疗协同杀灭微小病灶。其疗效与药物选择、灌注时间及温度密切相关：-胃癌：推荐奥沙利铂（460mg/m²）或顺铂（75mg/m²），灌注液量3-5L，维持温度43℃60分钟。-结直肠癌：奥沙利铂（400mg/m²）联合雷替曲塞（3mg/m²）可提高局部控制率。-黏液性肿瘤：丝裂霉素（30mg）因对黏液细胞穿透力强，为首选药物。HIPEC需在CRS完成后立即实施，避免肠管长时间暴露导致热损伤。术后需监测肾功能（顺铂肾毒性）、血常规（骨髓抑制）及腹腔引流情况（警惕肠瘘）。（三）系统治疗的全程管理1.新辅助治疗：对于初始不可切除的腹膜转移（如胃癌PCI>10分、结直肠癌PCI>20分），通过2-4周期系统化疗（如胃癌FLOT方案：多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU；结直肠癌FOLFOXIRI方案：奥沙利铂+伊立替康+亚叶酸钙+5-FU）联合靶向/免疫治疗，降低肿瘤负荷（PCI评分下降）后转化为可切除病例。2.辅助治疗：CRS+HIPEC术后4-6周启动，胃癌推荐SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）6周期，结直肠癌推荐CAPOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）8周期。HER2阳性胃癌加用曲妥珠单抗（1年），MSI-H/dMMR型结直肠癌可序贯帕博利珠单抗维持治疗（2年）。3.晚期姑息治疗：无法手术者以系统治疗为主，目标控制症状、延长生存。胃癌二线推荐紫杉醇单药或雷莫芦单抗联合紫杉醇；结直肠癌三线可尝试瑞戈非尼、呋喹替尼等靶向药物。免疫治疗在MSI-H/dMMR型患者中优先，PD-1抑制剂单药或联合CTLA-4抑制剂（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗）可带来持久缓解。（四）支持治疗与并发症管理腹膜肿瘤患者常合并营养不良（白蛋白<30g/L）、肠梗阻（发生率30%-50%）及癌性腹水。营养支持需早期介入，首选肠内营养（短肽型要素饮食），必要时补充白蛋白及微量元素。肠梗阻治疗需区分机械性（手术解除）与功能性（生长抑素+糖皮质激素），经皮胃造瘘或肠梗阻导管可缓解症状。腹水管理以限盐、利尿剂（呋塞米+螺内酯）为主，大量腹水可腹腔穿刺引流并灌注化疗（如顺铂40mg+地塞米松5mg），避免频繁穿刺导致蛋白丢失。四、随访与预后评估规范随访是监测复发、调整治疗的关键。术后2年内每3个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-症状评估：腹痛、腹胀、排便习惯改变等。-实验室检查：CEA、CA19-9动态监测（升高2倍以上提示复发）。-影像学检查：增强CT（首选）或MRI每6个月1次，PET-CT用于标志物升高但影像学阴性时。-内镜检查：胃癌术后每年胃镜，结直肠癌术后1年肠镜（排除吻合口复发）。预后方面，胃癌腹膜转移患者接受CRS+HIPEC的5年生存率约15%-20%（单纯化疗<5%），结直肠癌腹膜转移5年生存率可达30%-40%（与PCI评分负相关）。腹膜假黏液瘤因