2025csco恶性血液病诊疗指南

2025csco恶性血液病诊疗指南恶性血液病诊疗需基于精准诊断、危险分层及个体化治疗策略，涵盖白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤（MM）及骨髓增生异常综合征（MDS）等主要类型，强调多学科协作（MDT）与全程管理。以下为2025年CSCO恶性血液病诊疗核心内容。一、急性髓系白血病（AML）诊疗规范（一）诊断标准与分型AML确诊需满足骨髓或外周血原始细胞（或幼单核细胞、原始单核细胞）≥20%，结合形态学（FAB分型）、免疫表型（CD34、CD117、MPO等标记）、细胞遗传学（染色体核型）及分子生物学（NPM1、FLT3-ITD、CEBPA双等位基因突变等）进行MICM综合分型。特殊类型包括急性早幼粒细胞白血病（APL，t(15;17)/PML-RARA阳性）、伴骨髓增生异常相关改变AML（MDS-AML）及治疗相关AML（t-AML）。（二）危险分层采用ELN2022修订版分层标准：-低危组：NPM1突变（无FLT3-ITD或低等位基因比FLT3-ITD）、CEBPA双等位基因突变、RUNX1-RUNX1T1（t(8;21)）或CBFB-MYH11（inv(16)/t(16;16)）伴NPM1野生型。-中危组：无预后相关分子异常或孤立性+8、del(9q)等。-高危组：FLT3-ITD高等位基因比（比值≥0.5）、TP53突变、复杂核型（≥3种染色体异常）、-5/5q-、-7/7q-、t(6;9)、inv(3)/t(3;3)等。（三）治疗策略1.诱导缓解治疗-年轻患者（≤60岁）：低危组首选“3+7”方案（柔红霉素60-90mg/m²d1-3+阿糖胞苷100-200mg/m²d1-7）；伴NPM1突变或CEBPA双突变者可联合靶向药物（如维奈克拉）；APL（PML-RARA阳性）采用全反式维甲酸（ATRA）+砷剂（ATO）双诱导，替代蒽环类以降低心脏毒性。-老年患者（＞60岁或无法耐受强化疗）：首选去甲基化药物（阿扎胞苷75mg/m²d1-7）联合维奈克拉（400mg/dd1-28），完全缓解（CR）率可达60%-70%；体能状态差者可予低剂量阿糖胞苷（LDAC）+维奈克拉。2.巩固治疗-低危组：缓解后行3-4疗程大剂量阿糖胞苷（HD-AraC，3g/m²q12hd1,3,5）巩固，无需移植；-中危组：根据分子残留病灶（MRD）动态监测，MRD持续阴性者可继续HD-AraC巩固，MRD阳性或高危分子异常者需考虑异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；-高危组：首次完全缓解（CR1）后尽早行allo-HSCT，供者选择优先同胞全合，次选单倍型或无关供者。3.复发/难治（R/R）AML优先参加临床试验（如FLT3抑制剂吉瑞替尼、IDH1/2抑制剂艾伏尼布/恩西地平、CD33抗体偶联药物GO等）；无法入组者，根据突变谱选择靶向药物联合小剂量化疗（如维奈克拉+阿扎胞苷），或二次诱导后桥接allo-HSCT。二、慢性髓系白血病（CML）诊疗规范（一）诊断与监测基于BCR-ABL1融合基因（P210或P190/P230）阳性确诊，治疗反应评估以分子学反应（MR）为核心：-完全细胞遗传学反应（CCyR）：Ph染色体消失；-主要分子学反应（MMR）：BCR-ABL1/ABL≤0.1%（IS）；-深度分子学反应（DMR）：BCR-ABL1/ABL≤0.0032%（IS）。（二）一线治疗选择年龄≤60岁且无显著合并症者，优先第二代TKI（尼洛替尼400mgbid或达沙替尼100mgqd），较伊马替尼（400mgqd）更快达到MMR（12个月MMR率分别为82%vs65%）；老年或合并心血管疾病患者，伊马替尼为首选（尼洛替尼增加QT间期延长风险，达沙替尼易致胸腔积液）。（三）治疗反应管理-治疗3个月未达BCR-ABL1≤10%（IS）：视为早期分子学失败，需换用另一种TKI（如伊马替尼不耐受或失败换用尼洛替尼/达沙替尼，反之亦然）；-治疗12个月未达MMR或治疗18个月未达DMR：需评估依从性并考虑换用更强效TKI（如博舒替尼或三代TKI普纳替尼，后者用于T315I突变）；-停药试验（TFR）：稳定DMR≥2年患者可尝试停药，停药后每3个月监测BCR-ABL1，若分子学复发（BCR-ABL1≥0.1%）需重启TKI治疗。（四）allo-HSCT适应症仅适用于TKI耐药/不耐受且伴T315I突变或进展至加速期/急变期患者，移植前需通过TKI或化疗诱导至慢性期。三、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）诊疗规范（一）诊断与分型确诊依赖淋巴结/结外组织活检，结合免疫组化（CD20+、CD10、BCL6、MUM1）行Hans分型（生发中心B细胞型GCBvs非GCB型），FISH检测MYC、BCL2、BCL6重排（双打击/三打击淋巴瘤，DH/THL）。PET-CT用于初始分期（AnnArbor）及疗效评估（Deauville评分）。（二）危险分层采用IPI评分（年龄＞60岁、ECOG≥2、LDH升高、AnnArborIII-IV期、结外受累≥2处）：低危（0-1分）、低中危（2分）、高中危（3分）、高危（4-5分）。DH/THL无论IPI均归为高危。（三）治疗策略1.初治患者-GCB型/低危：R-CHOP（利妥昔单抗375mg/m²d0+环磷酰胺750mg/m²d1+多柔比星50mg/m²d1+长春新碱1.4mg/m²d1+泼尼松100mgd1-5）×6周期，联合局部放疗（I-II期大肿块）；-非GCB型/高危：R-CHOP基础上联合来那度胺（R2-CHOP）或升级为DA-EPOCH-R（剂量调整依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星+利妥昔单抗），DH/THL推荐Hyper-CVAD/MA（环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松vs甲氨蝶呤+阿糖胞苷）联合利妥昔单抗；-老年（＞80岁）或合并症患者：减量化疗（如R-miniCHOP）或单药利妥昔单抗维持。2.巩固与维持高危患者（IPI≥3或DH/THL）CR后可考虑自体造血干细胞移植（auto-HSCT）巩固；非移植患者无明确维持治疗获益（利妥昔单抗维持仅用于部分复发风险极高者）。3.R/RDLBCL优先CD19CAR-T细胞治疗（如阿基仑赛、瑞基奥仑赛），客观缓解率（ORR）＞80%；无法CAR-T者，选择二线化疗（如GDP、ICE）联合利妥昔单抗，缓解后桥接auto-HSCT；BCL2阳性者可联合维奈克拉，CD79b阳性者予泊洛妥珠单抗+苯达莫司汀+利妥昔单抗（Polatuzumab方案）。四、多发性骨髓瘤（MM）诊疗规范（一）诊断标准满足CRAB标准（高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）或骨髓瘤定义事件（M蛋白≥60g/L、尿轻链≥5g/24h、骨髓克隆性浆细胞≥60%、MRI≥1处局灶性病变），结合血清游离轻链（sFLC）比值异常（＜0.26或＞1.65）确诊。冒烟型骨髓瘤（SMM）需监测进展（高危SMM：骨髓浆细胞≥20%、sFLC比值≥100、M蛋白≥3g/dL）。（二）分期与危险分层采用R-ISS分期（结合β2微球蛋白、白蛋白、LDH及高危细胞遗传学异常如t(4;14)、t(14;16)、del(17p)）：-I期：β2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥3.5g/dL，无高危细胞遗传学；-II期：中间值；-III期：β2-MG≥5.5mg/L，伴高危细胞遗传学。（三）治疗策略1.诱导治疗-适合移植患者（年龄≤65岁或体能状态良好）：首选三药联合（VRd：硼替佐米+来那度胺+地塞米松；DRd：达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松），4-6周期后行auto-HSCT；-不适合移植患者：优选四药方案（如D-VRd：达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松）或含伊沙佐米的口服方案（IRd：伊沙佐米+来那度胺+地塞米松）。2.巩固与维持auto-HSCT后予VRd巩固2周期，随后采用来那度胺维持（直至进展）；不适合移植者诱导缓解后予来那度胺或硼替佐米维持。3.R/RMM基于复发次数及耐药机制选择方案：首次复发用未使用过的药物（如卡非佐米、泊马度胺、达雷妥尤单抗）；二次以上复发推荐BCMA靶向治疗（如CiltacabtageneautoleucelCAR-T、Elranatamab双抗）或XPO1抑制剂（塞利尼索）联合地塞米松。五、支持治疗与全程管理（一）感染预防与处理-粒缺期（ANC＜0.5×10⁹/L）予左氧氟沙星预防细菌感染，伏立康唑预防侵袭性真菌病（高危患者）；-发热伴粒缺（FUO）立即经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），48-72小时无效者加用抗真菌药物（如米卡芬净）；-EBV/CMV激活者予更昔洛韦或来特莫韦预防，移植后患者监测病毒载量。（二）并发症管理-出血：血小板＜10×10⁹/L或活动性出血时输注血小板，ITP样出血予TPO-RA（艾曲泊帕）；-骨病：所有MM患者予双膦酸盐（唑来膦酸）或地诺单抗（肾功能不全者），避免负重预防病理性骨折；-肿瘤溶解综合征（TLS）：高危患者（高白细胞/高肿瘤负荷）予拉布立酶（0.2mg/kg）预处理，维持尿量≥3L/d，监测电解质（K⁺、P³⁻、Ca²⁺）。（三）随访与监测-AML：缓解后每3个月行骨髓形态学+流式MRD检测，2年后每6个月；-CML：每3个月监测BCR-ABL1转录本（IS），稳定DMR后可延长至每6个月；-DLBCL：治疗结束后3个月行PET-CT评估疗效，CR者每6个月随访1次，持续5年；-MM：每3个月检测M蛋白、sFLC、β2-MG，影像学（全脊柱MRI或PET-CT）评估骨病进展。六、特殊人群管理-老年患者：采用CGA（老年综合评估）筛选可耐受强化疗者，避免过度治疗；-妊娠合并血液病：AML患