2025版静脉输液治疗实践指南

2025版静脉输液治疗实践指南静脉输液治疗是临床常用的治疗手段，涉及药物递送、营养支持及急救干预等多个领域。为规范操作流程、保障患者安全、提升治疗效果，结合最新循证医学证据及临床实践需求，制定本实践指南。本指南适用于各级医疗机构中从事静脉输液治疗的护理人员，涵盖外周静脉输液、中心静脉置管（包括PICC、CVC、PORT等）及特殊药物输注的全流程管理。一、基本原则静脉输液治疗需遵循“安全、精准、个体化”原则。安全是核心，需严格执行无菌操作，防范感染、血栓、外渗等风险；精准强调根据药物特性（如pH值、渗透压、刺激性）、患者病情（如循环状态、凝血功能）及治疗周期选择合适的输注途径与工具；个体化要求结合患者年龄、血管条件、治疗目的（如短期急救或长期化疗）制定方案，避免“一刀切”操作。二、操作前评估与准备（一）患者评估1.全身状态评估：包括意识状态、生命体征（血压、心率、呼吸）、循环功能（如是否存在水肿、休克）、凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间）及过敏史（重点关注药物、消毒剂过敏）。2.血管评估：选择弹性好、粗直、避开关节及静脉瓣的血管，优先上肢远端（手背、前臂），避免下肢（尤其孕妇、肿瘤患者，减少血栓风险）。评估血管时需触诊（感知弹性、是否硬化）与视诊（观察走向、是否显露）结合，对肥胖或血管条件差的患者可借助超声定位。3.药物评估：明确药物的pH值（正常范围4.5-9.0，超出此范围增加静脉炎风险）、渗透压（等渗＜280mOsm/L，高渗＞340mOsm/L）、刺激性（如化疗药、高浓度电解质属于强刺激性药物）。高渗或强刺激性药物需选择中心静脉途径（如PICC），避免外周静脉输注。（二）环境与用物准备1.环境要求：操作应在清洁、光线充足的治疗室或病房进行，操作前30分钟停止清扫，减少人员流动。治疗室空气菌落数需≤4CFU/皿（5分钟），病房需减少陪侍人员。2.用物选择：根据治疗需求选择输液工具：短期（＜72小时）、等渗/低刺激性药物可选用外周静脉留置针（20-24G）；长期（＞7天）或高渗/强刺激性药物需选择PICC（4-5Fr）或PORT；急救时可选中心静脉导管（CVC）。输液器需选择符合国家标准的产品，输注血制品、脂肪乳等需使用专用过滤器（孔径15-20μm）。消毒用品首选2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（≥0.5%），对过敏者改用0.5%碘伏（需待干30秒）。（三）患者教育与知情同意操作前需向患者及家属解释输液目的、可能的风险（如疼痛、静脉炎）及配合要点（如保持穿刺肢体制动、告知异常感觉）。对儿童、意识障碍者需取得监护人或授权委托人同意，签署知情同意书（内容包括输注途径、工具选择理由及替代方案）。三、操作流程规范（一）外周静脉输液操作1.核对与消毒：双人核对患者身份（姓名、住院号）、药物信息（名称、剂量、有效期）。穿刺部位消毒范围以穿刺点为中心，直径≥8cm，螺旋式由内向外消毒2遍，待干30秒（氯己定）或1分钟（碘伏）。2.穿刺技巧：穿刺针与皮肤呈15-30°进针，见回血后降低角度（5-10°）再进针1-2mm，确保导管尖端完全进入血管。送管时左手绷紧皮肤，右手缓慢推送导管，避免送管困难时强行推进（易导致血管损伤）。3.固定与标识：使用透明敷贴（如3MTegaderm）无张力粘贴，确保导管、肝素帽完全覆盖，敷贴边缘与皮肤紧密贴合。在敷贴上注明穿刺日期、时间、操作者姓名及导管型号。肝素帽需低于穿刺点，避免血液反流。4.输液速度调节：根据患者年龄、病情、药物性质调节速度：成人一般40-60滴/分（约1-2ml/min），儿童20-40滴/分，心衰患者≤20滴/分，甘露醇（20%）需快速输注（125-250ml/30分钟）。使用输液泵时需设置报警参数（如阻塞、完成），并每小时检查实际输注速度与设定值的一致性。（二）中心静脉置管操作（以PICC为例）1.血管选择：首选贵要静脉（管径粗、走行直），次选肘正中静脉，避免头静脉（分支多、易异位）。测量置管长度：从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再向下至第三肋间（成人约40-45cm）。2.无菌操作：执行“最大无菌屏障”（操作者穿无菌衣、戴无菌手套及口罩，患者覆盖无菌大单），穿刺区域消毒范围≥20×20cm，待干后铺洞巾。3.置管后确认：置管后立即行X线检查，确认导管尖端位置（上腔静脉下1/3至右心房入口处）。未确认位置前禁止输注高渗或刺激性药物。4.维护要点：每周更换敷贴（潮湿、松脱时及时更换），用酒精棉片消毒导管接口（旋转摩擦15秒），冲封管遵循“SASH”原则（生理盐水-药物-生理盐水-肝素盐水），肝素盐水浓度为10-100U/ml（根据导管类型调整）。四、并发症预防与处理（一）静脉炎1.分级标准（INS2023）：0级无症状；1级穿刺点疼痛，无红肿；2级疼痛伴红肿；3级疼痛、红肿、条索状；4级疼痛、红肿、条索状伴化脓。2.预防措施：避免在同一血管反复穿刺，高渗药物稀释后输注（如10%氯化钾稀释至0.3%以下），输注刺激性药物前后用生理盐水冲管。3.处理方法：1-2级暂停输液，局部湿热敷（50%硫酸镁）或水胶体敷料外敷；3-4级拔除导管，抬高患肢，必要时使用非甾体抗炎药（如布洛芬）。（二）渗出/外渗1.评估与分级：渗出指非刺激性药物漏出血管外，外渗指刺激性药物漏出。分级：0级无症状；1级皮肤苍白，水肿范围＜5cm；2级水肿5-10cm，伴疼痛；3级水肿＞10cm，皮肤紧绷/变色；4级皮肤坏死/溃疡。2.紧急处理：立即停止输液，回抽导管内残留药物（避免挤压），保留导管（用于注入解毒剂）。外渗时根据药物性质选择处理：化疗药（如多柔比星）用碳酸氢钠局部封闭，高渗药（如20%甘露醇）用0.9%氯化钠湿敷；冷敷（除长春碱类，需热敷）。记录外渗范围、处理措施及患者反应。（三）导管相关血流感染（CRBSI）1.预防：严格手卫生（七步洗手法，时间≥15秒），置管时最大无菌屏障，穿刺点使用氯己定消毒，定期更换敷料（透明敷贴7天/次，纱布2天/次），避免经导管取血（如需取血，先弃去5ml血液）。2.处理：怀疑CRBSI时，立即采集外周血与导管血（双份）做细菌培养，拔除导管并送尖端培养。根据药敏结果使用抗生素，必要时行超声检查排除血栓。五、特殊人群管理（一）儿童患者1.血管选择：婴幼儿首选头皮静脉（额静脉、颞浅静脉），1岁以上儿童首选手背/前臂静脉。避免在关节部位（如肘窝）穿刺，减少活动导致的导管移位。2.疼痛管理：使用表面麻醉剂（如EMLA乳膏，提前1小时涂抹），穿刺时采用“非营养性吸吮”（含安慰奶嘴）或分散注意力（播放动画片）。3.固定技巧：使用儿童专用敷贴（如透明防水敷贴），外加弹力绷带固定，避免过度包裹影响血运。（二）老年患者1.血管保护：选择弹性较好的血管，避免在硬化、脆弱的血管穿刺。穿刺时绷紧皮肤（由远心端向近心端），减少血管滑动。2.输液速度控制：老年患者心肾功能减退，需严格控制输液总量与速度（一般≤40滴/分），使用输液泵监测，避免循环负荷过重。3.并发症观察：重点观察是否出现水肿（提示液体超负荷）、穿刺点渗血（关注凝血功能）及意识改变（警惕药物不良反应）。（三）肿瘤患者1.输注途径选择：化疗药物（如顺铂、紫杉醇）渗透压高（＞600mOsm/L）、刺激性强，需通过中心静脉（PICC或PORT）输注。PORT更适合长期（＞6个月）化疗，减少反复穿刺痛苦。2.外渗防护：输注前确认导管回血通畅（回抽可见回血，推注无阻力），输注过程中每15分钟巡视1次，观察穿刺点周围皮肤。3.心理支持：肿瘤患者常因多次治疗产生焦虑，操作前需耐心解释，鼓励家属陪伴，提升治疗依从性。六、质量控制与持续改进1.培训与考核：医疗机构需定期开展静脉输液治疗培训（每季度至少1次），内容包括新指南解读、新技术（如超声引导穿刺）及并发症案例分析。护理人员需通过理论考核（≥90分）与操作考核（≥95分）方可独立操作。2.操作记录：建立静脉输液电子档案，记录内容包括穿刺时间、部位、导管类型、药物名称/剂量、输液速度、巡视记录（如是否出现红肿、疼痛）及拔管原因。记录需完整、准确，保存期限≥5年。3.不良事件管理：发生静脉炎、外