csco结直肠癌诊疗指南2025版

CSCO结直肠癌诊疗指南（2025版）一、疾病背景与筛查早诊体系（新增高危分层与技术升级）1.流行病学特征据国家癌症中心2023年数据，我国结直肠癌年新发病例约61万，死亡30万，发病率居恶性肿瘤第2位，死亡率第5位，≤50岁年轻患者占比达15%，年轻化趋势显著。其发病与遗传易感性（Lynch综合征、FAP）、生活方式（高脂低纤维饮食、肥胖、久坐）及肠道微生态失衡密切相关，早期（I期）5年生存率＞90%，晚期（IV期）仅12%，早诊早治是改善预后的关键。2.高危人群定义（明确量化标准）基础高危因素：年龄≥40岁+任一条件（一级亲属结直肠癌史、肠道腺瘤史、慢性腹泻＞3个月、慢性便秘＞6个月、黏液血便、阑尾/胆囊切除史）；量化评分标准（上海方案）：年龄≥50岁（+2分）、男性（+1分）、BMI≥24（+1分）、蔬菜摄入＜500g/日（+1分）、红肉≥50g/日（+1分）、吸烟/饮酒（各+1分），总分≥2分定义为高危。3.分层筛查策略（技术迭代与互补）人群类型核心筛查手段推荐频率证据等级一般风险（40-75岁）粪便免疫化学试验（FIT）每年1-2次I级一般风险（40-75岁）多靶点粪便DNA检测（SDC2/BMP3甲基化+FIT）每5年1次II级高危人群全结肠镜阴性者每3年1次I级肠镜不耐受者磁控胶囊内镜（肠道准备充分时）每5年1次II级极高危（FAP）全结肠镜10-12岁起每年1次I级极高危（Lynch综合征）全结肠镜20-25岁起每1-2次（家系发病年龄提前5-10年）I级新增技术：ctDNA甲基化检测作为肠镜补充，对进展期腺瘤检出率较FIT提高30%，推荐用于FIT阴性但高度怀疑者（证据等级II级）。二、精准诊断与分期评估体系（分子检测与影像升级）1.临床评估规范核心症状采集：排便习惯改变、便血（鲜红/暗红）、腹痛（右半结肠钝痛，左半结肠里急后重）、腹部包块、体重下降（6个月＞5%）；体格检查：强制直肠指检（直肠癌阳性率＞80%）、锁骨上淋巴结触诊、腹部包块触诊。2.影像学评估升级检查项目适用场景核心推荐要点证据等级胸+腹+盆腔增强CT初始分期（T/N/M评估）双期扫描，层厚≤5mm，评估血管侵犯I级盆腔MRI（T2WI+DWI）直肠癌分期评估T/N分期、系膜筋膜（MRF）、环周切缘（CRM），准确率＞90%I级肝脏特异性造影剂增强MRI结直肠癌肝转移（CRLM）分期CT不能确诊或重大决策时首选，评估病灶血供I级18F-FDGPET-CT转移灶定性/复发监测常规影像阴性但CEA升高者，或评估转移灶可切除性II级术中超声造影肝转移灶实时评估辅助手术/热消融决策III级新增转移灶负荷评分（MLS）：依据转移灶数量、最大直径、CEA水平量化，用于预后分层与治疗决策。3.病理诊断规范标本处理：手术标本30分钟内用10%中性福尔马林固定（体积≥标本10倍），固定时间6-48小时；活检标本固定≤24小时；病理报告核心要素：组织学类型（腺癌占90%+，含管状/黏液/印戒细胞癌）、分化程度（高/中/低）、浸润深度（T分期）、脉管/神经侵犯、CRM状态（≤1mm为阳性）、淋巴结转移（N分期，≥12枚送检）、切缘状态（R0/R1/R2）；N分期细化：新增孤立肿瘤细胞（ITC，≤0.2mm，不计入N分期）、微转移（MM，0.2-2.0mm，计入N1a/N1b）鉴别标准。4.分子检测全景推荐（必检+可选体系）检测类型检测项目适用人群推荐级别临床意义必检项目RAS（KRAS/NRAS）exon2-4所有初治患者I级指导抗EGFR治疗（野生型获益）必检项目BRAFV600E突变所有初治患者I级预后不良，指导靶向联合治疗必检项目MSI/MMR（IHC/PCR）所有初治患者I级免疫治疗分层（dMMR/MSI-H敏感）推荐项目POLE/POLD1突变晚期/转移患者II级高TMB，免疫治疗超进展风险提示推荐项目HER2扩增（FISH/IHC）晚期/转移患者II级指导ADC药物（如DS-8201）治疗推荐项目NTRK融合（NGS/FISH）晚期/转移患者II级泛TRK抑制剂适用（拉罗替尼/恩曲替尼）新增项目ctDNA-MRD检测术后随访/晚期监测III级术后复发预测（阳性复发风险升高3-5倍），治疗疗效评估检测规范：组织标本肿瘤细胞占比≥20%，无法获取组织时可采用ctDNA检测（需验证与组织一致性）；MRD检测优先推荐全外显子测序（WES）技术。三、分层治疗策略（手术、化疗、靶向、免疫整合）（一）可切除结直肠癌（I-III期+寡转移）1.外科治疗核心原则结肠癌：术式标准：完整结肠系膜切除（CME），切缘≥5cm，D3淋巴结清扫（≥12枚）；微创优先：腹腔镜/机器人为标准术式（I级），肥胖或复杂解剖推荐机器人手术；特殊人群：cT4b/pMMR可切除者，新增术前新辅助化疗（III级推荐）。直肠癌：核心术式：全直肠系膜切除（TME），保证CRM≥1mm；保肛策略：超低位直肠癌（距肛缘＜5cm）可行经括约肌间切除（ISR）或经肛TME（TaTME），严格评估肛门括约肌功能；侧方淋巴结清扫：MRI提示短径≥8mm或FDG高摄取时推荐（闭孔+髂内淋巴结）；等待观察策略：新辅助治疗后cCR（MRI+肠镜+活检确认）者，年龄＜70岁、无脉管侵犯、中高位肿瘤可选择，每3个月复查MRI+肠镜，2年内每6个月PET-CT。转移灶处理：肝转移：初始可切除（≤3cm，≤3个），热消融与手术切除疗效相当（I级推荐）；同时性肝转移（CLM）：原发灶可切除+转移灶R0可能（≤5个、无肝外转移），推荐同期或分期切除（间隔≤6周）；异时性肝转移：无病间期＞12个月、≤3个病灶、≤5cm，首选手术；肺转移：≤5个病灶、无其他器官转移，可行楔形切除或肺段切除。2.围手术期化疗规范分期/人群新辅助治疗辅助治疗疗程推荐证据等级I期结直肠癌无需无需（观察）-I级II期结肠癌（低危）无需观察或基于ctDNA检测决策-I级II期结肠癌（高危）仅cT4b考虑CAPOX/FOLFOX3-6个月I级III期结肠癌无需（cT4b除外）CAPOX/FOLFOX（首选）6周期；T3N1/T1-2N2可延长至8周期I级（6周期）/II级（8周期）直肠癌cT3-4/cN+长程放化疗（50.4Gy/28f+卡培他滨）CAPOX/FOLFOX术后3周期（总疗程≤6个月）I级直肠癌cT1-2N+/T3N0（MRF-）短程放疗（25Gy/5f）CAPOX/FOLFOX术后3周期II级高危因素定义：T4、低分化/黏液腺癌、脉管/神经侵犯、肠梗阻/穿孔、淋巴结检出＜12枚。（二）转移性结直肠癌（mCRC）分层治疗1.转化治疗策略（初始不可切除→潜在可切除）核心方案：FOLFOX/FOLFIRI联合靶向治疗，6-8周期后评估手术可行性；分子分型指导：RAS野生型左半结肠：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗（ORR60%-70%）；RAS突变/右半结肠：FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗（ORR40%-50%）；BRAFV600E突变：Encorafenib+西妥昔单抗+Binimetinib（ORR48%）；转化成功标准：转移灶达到R0切除条件，术后继续化疗至总疗程24周。2.一线治疗全景推荐（分子分型驱动）分子分型/原发部位推荐方案证据等级适用场景dMMR/MSI-H（所有部位）帕博利珠单抗/替雷利珠单抗单药I级（1A类）所有不可切除mCRCdMMR/MSI-H（高肿瘤负荷）PD-1抑制剂+mFOLFOX6II级快速进展或症状明显者RAS/BRAF野生型（左半结肠）FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗I级（1A类）不可切除/姑息治疗RAS/BRAF野生型（右半结肠）FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗II级（2B类）不可切除/姑息治疗RAS突变（任意部位）FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗I级（1A类）不可切除/姑息治疗HER2扩增（任意部位）DS-8201II级标准治疗失败后NTRK融合（任意部位）拉罗替尼/恩曲替尼II级不限线数潜在可切除（任意分型）化疗+靶向（同转化治疗）I级争取R0切除机会3.免疫治疗拓展应用直肠癌新辅助免疫：dMMR/MSI-H且保肛困难或T4b无法R0切除者，推荐PD-1单抗新辅助免疫后MDT评估，cCR者可等待观察（II级推荐）；pMMR/MSS局部晚期直肠癌：MRF+或cT4者，II级推荐放化疗+化疗联合免疫+根治术；MRF-且保肛无困难者，III级推荐同方案。（三）维持治疗与二线及以上治疗维持治疗：一线治疗4-6周期疾病稳定者，采用卡培他滨+贝伐珠单抗或西妥昔单抗维持（I级推荐）；二线治疗：一线化疗失败后，根据既往治疗方案调整（如FOLFOX→FOLFIRI，或更换靶向药物）；三线及以上：瑞戈非尼、呋喹替尼（抗血管生成），或PD-1抑制剂联合化疗（pMMR/MSI-L，III级推荐）。四、全程管理与随访监测（MRD整合与遗传管理）1.术后随访分层策略分期核心随访项目随访频率推荐级别I期病史采集、体格检查、CEA术后1-2年每6个月1次，3-5年每年1次I级II-III期病史采集、体格检查、CEA、胸腹部CT、肠镜术后1-2年每3个月1次，3-5年每6个月1次I级II-III期（高危）新增ctDNA-MRD检测术后4周、3个月、6个月、1年动态监测III级IV期（手术/R0切除后）病史采集、体格检查、CEA、胸腹部CT、ctDNA-MRD每3个月1次，持续2年，后每6个月1次I级随访核心：ctDNA-MRD阳性者需缩短随访间隔，及时干预（如强化化疗），阴性者可延长随访周期。2.遗传相关疾病管理Lynch综合征：基于MMR/MSI检测筛查，家系成员行遗传咨询与基因检测，推荐定期肠镜+妇科筛查（女性）；FAP：APC基因检测确诊，10-12岁起每年肠镜，必要时行预防性结肠切除术；新增NGS技术纳入遗传筛查流程，提高突变检出率（I级推荐）。五、质量控制与执行要点多学科团队（MDT）要求：所有局部晚期、转移性或特殊类型（dMMR/MSI-H、BRAF突变）