跟腱损伤诊疗常规指南骨科及治疗方案

跟腱损伤诊疗常规指南骨科及治疗方案跟腱损伤是骨科常见运动损伤，好发于30-50岁男性，多因运动中突然跖屈发力或间接暴力导致，亦可由慢性劳损进展而来。根据损伤性质分为急性断裂（完全/部分）、慢性跟腱病（退行性变、腱周炎）及开放性损伤，需结合病史、体格检查及影像学评估制定个体化方案。一、病史采集与体格检查（一）病史采集要点1.损伤机制：重点询问受伤时动作（如篮球跳跃落地、羽毛球急停转身）、是否听到“啪”样响声、伤后能否行走及跖屈发力。急性断裂多有明确外伤史，慢性损伤常表现为数月至数年的跟腱区隐痛，活动后加重，休息缓解。2.症状演变：记录疼痛部位（跟腱止点、体部或肌腹交界）、肿胀范围、皮肤温度（急性断裂早期肿胀明显，慢性损伤多为局限性膨大）、是否伴皮肤瘀斑（提示血管损伤）。3.既往史：需关注是否有慢性跟腱炎病史、近期是否使用氟喹诺酮类药物（增加跟腱断裂风险）、局部激素注射史（可能导致腱纤维变性）、系统性疾病（如痛风、类风湿关节炎可累及跟腱）。（二）体格检查1.视诊：观察跟腱区是否肿胀（急性断裂肿胀多位于小腿下段至足跟）、皮肤是否发红（感染或急性炎症）、是否存在凹陷（完全断裂时可触及肌腱缺损）。慢性跟腱病可见跟腱增粗或局限性膨大。2.触诊：沿跟腱走行区按压，急性断裂压痛集中于损伤部位（多为跟腱止点上2-6cm），可触及断端间空虚感；慢性损伤压痛范围广，可伴局部硬结或囊性变。注意腓肠神经走行区（跟腱外侧缘）是否有压痛，避免漏诊神经损伤。3.特殊试验：-Thompson试验：患者俯卧，双足悬于检查床缘，挤压患侧腓肠肌，正常应出现足跖屈；完全断裂时无跖屈动作（敏感性90%-95%）。-Matles试验：患者仰卧，屈膝90°，观察双足位置，跟腱断裂侧足呈背伸位（“跟腱征阳性”）。-跖屈抗阻试验：嘱患者主动跖屈，检查者施加阻力，完全断裂时无法完成抗阻动作，部分断裂时力量减弱伴疼痛。二、辅助检查1.超声检查：首选影像学方法，可动态观察跟腱连续性、回声（急性断裂表现为低回声或无回声间隙，慢性损伤可见腱纤维增粗、局灶性钙化或囊性变）、血流信号（腱周炎时血流增多）。需双侧对比，测量断端间距（>1cm提示完全断裂可能性大）。2.MRI检查：对部分撕裂（尤其是横断面<50%的损伤）、肌腱周围水肿及深层组织损伤（如腓肠肌内侧头撕裂）敏感性更高。T2加权像可见跟腱高信号影，完全断裂表现为连续性中断，断端呈“马尾状”或“波浪状”。3.X线检查：主要用于排除跟骨骨折、跟腱止点撕脱（侧位片可见跟骨结节上方小骨片）及钙化（慢性跟腱病可见跟腱区高密度影）。4.实验室检查：怀疑感染时检测血常规、C反应蛋白（CRP）；痛风性跟腱炎需查血尿酸。三、分型与诊断标准（一）急性跟腱断裂-完全断裂：Thompson试验阳性，超声/MRI显示跟腱连续性完全中断，断端间距>3mm。-部分断裂：Thompson试验阴性，跖屈力量减弱，超声/MRI显示跟腱横断面撕裂<50%（轻度）或50%-90%（重度）。（二）慢性跟腱病-跟腱炎：以腱纤维水肿、炎症细胞浸润为主，超声示腱内血流增多。-跟腱变性：腱纤维玻璃样变、胶原排列紊乱，MRI示局灶性低信号。-腱周膜炎：腱周组织增厚、粘连，触诊可及“摩擦感”。四、治疗方案（一）急性完全跟腱断裂1.手术治疗：-手术指征：年龄<60岁、运动需求高（如运动员、业余体育爱好者）、断端间距>2cm、开放性损伤（需急诊清创修复）、保守治疗失败（再断裂风险高）。-手术方式：-开放修复术：取跟腱内侧或外侧纵切口（避免损伤腓肠神经），显露断端后修剪坏死组织，采用Krackow缝合（编织缝合，抗张力强）或Bunnell缝合，必要时联合腱周组织加强（如跖肌腱转位）。术后断裂端间距应<1cm，避免过度张力。-微创修复术：经3-4个小切口（长约1-2cm）完成缝合，减少软组织损伤，降低感染率，但需超声引导避免神经损伤。-肌腱移植术：适用于断端缺损>5cm（如陈旧性断裂、感染后缺损），可选取对侧跖肌腱或同种异体肌腱移植，需联合组织瓣覆盖。-术后处理：长腿石膏固定（屈膝30°、踝跖屈30°）2周，后更换为短腿跖屈位支具（20°-30°），4周内禁止负重，4-6周逐步过渡到中立位，6周后开始部分负重（从20%体重开始，每周增加20%）。2.保守治疗：-适用人群：年龄>65岁、合并严重基础疾病（如糖尿病足、心功能不全）、低运动需求（仅需日常行走）。-方法：采用可调节支具（如Aircast跟腱靴），初始固定于跖屈30°，2周后每3天背伸5°，6周时达中立位。固定期间允许非负重行走（使用拐杖），4周后开始被动背伸训练（每天2次，每次10分钟），8周后逐步负重。（二）急性部分跟腱撕裂-轻度撕裂（横断面<50%）：-制动：使用跖屈10°-15°支具固定3周，避免跑跳、上下楼梯。-药物：口服非甾体抗炎药（NSAIDs）1-2周（如塞来昔布200mgbid，注意消化道及心血管风险），局部外用双氯芬酸凝胶。-康复：3周后开始主动跖屈训练（弹力带抗阻，3组×15次），6周后加入离心训练（踮脚尖，缓慢下落维持3秒，3组×20次）。-重度撕裂（横断面50%-90%）：-若保守治疗4周后症状无缓解（仍有跖屈无力、疼痛），建议手术修复：小切口显露损伤区，清除变性组织，使用锚钉或缝合线修复撕裂部分，术后支具固定4周，6周后开始康复训练。（三）慢性跟腱病1.非手术治疗：-康复训练：核心为离心训练（如单腿站在台阶边缘，缓慢下落足跟至疼痛耐受范围，3组×15次，每日2次），持续12周以上。-物理治疗：体外冲击波（ESWT），能量密度0.2-0.3mJ/mm²，每周1次，共3-5次；低强度激光治疗（808nm，10J/cm²，每周2次）。-注射治疗：富血小板血浆（PRP）注射（超声引导下将PRP注入跟腱变性区，1次/月，共2-3次）；皮质类固醇注射需严格限制（仅限腱周组织，避免直接注射入腱内，每年不超过2次）。2.手术治疗：-指征：非手术治疗6个月无效，跟腱明显增粗（直径>9mm），伴反复疼痛或功能障碍。-术式：关节镜下跟腱清理术（通过2个0.5cm切口，切除变性组织、松解腱周粘连）；开放清理+修复术（切除钙化灶、囊性变组织，对缺损>2cm者行自体筋膜瓣加强）。五、术后康复分期1.早期（0-4周）：-目标：保护修复组织，避免再断裂。-措施：支具固定（跖屈20°），每日2次去除支具行足趾主动活动（防止关节僵硬），股四头肌等长收缩训练（3组×30秒）。2.中期（5-8周）：-目标：恢复踝关节活动度。-措施：支具逐步调整至中立位（每周背伸5°），开始被动背伸训练（使用毛巾牵拉，维持30秒，3组×10次），部分负重（从30%体重开始，逐步增加至完全负重）。3.后期（9-12周）：-目标：强化跟腱力量。-措施：加入平衡训练（单腿站立，睁眼30秒→闭眼10秒，3组），抗阻跖屈训练（使用弹力带，3组×15次），坡度行走（5°-10°斜坡，每日10分钟）。4.重返运动期（13周-6个月）：-目标：恢复专项运动能力。-措施：进行跑跳训练（从慢跑开始，逐步过渡到冲刺、变向），使用等速肌力测试仪评估跖屈肌力（患侧/健侧>85%方可恢复对抗性运动）。六、并发症处理1.感染：术后3天内出现切口红肿、渗液，需立即行细菌培养+药敏，静脉使用广谱抗生素（如头孢呋辛1.5gq8h），深部感染需清创引流，必要时取出内固定物。2.再断裂：多发生于术后3个月内（因过早负重或康复不当），表现为Thompson试验再次阳性，需二次手术修复（采用更坚强的缝合方式，如双Krackow缝合）。3.腓肠神经损伤：表现为足跟外侧麻木，术中需避免过度牵拉神经，轻度损伤可口服甲钴胺（0.5mgtid），3个月无恢复需行神经松解术。4.跟腱粘连：表现为踝关节背伸受限（<10°），可通过手法松解+松解术后康复，严重者需行开放粘连松解术。七、随访与疗效评估-随访时间：术后2周（拆线）、6周（影像学复查）、3个月（功能评估）、6个月（重返运动评估）、1年（长期疗效）。-评估指标：-功能评分：AOFAS踝-后足评分（满分100分，≥90分为优）、维多利亚跟腱评分（VAS评分、活动能力、肌力）。-影像学：超