临床操作规范及诊疗指南

临床操作规范及诊疗指南急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。本规范涵盖STEMI患者从急诊接诊至出院随访的全流程管理，重点聚焦急诊评估、早期干预、再灌注治疗（以经皮冠状动脉介入治疗，PCI为主）、术后监护及并发症处理等核心环节，旨在通过标准化操作降低死亡率、改善远期预后。一、急诊快速评估与分诊（一）症状与病史采集患者就诊时需立即启动"胸痛中心"绿色通道，首份医疗记录应在接触患者10分钟内完成。重点采集以下信息：1.胸痛特征：部位（胸骨后/心前区为主，可放射至左肩、下颌）、性质（压榨性/烧灼感，常伴濒死感）、持续时间（≥30分钟，含服硝酸甘油不缓解）；2.伴随症状：恶心呕吐、冷汗、呼吸困难、意识改变（需警惕右室梗死或心源性休克）；3.危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、早发冠心病家族史（男性<55岁，女性<65岁）；4.用药史：近期是否使用抗凝/抗血小板药物（如华法林、替格瑞洛）、是否有溶栓禁忌（如3个月内脑出血史）。（二）即刻辅助检查1.心电图（ECG）：需在患者到达急诊10分钟内完成18导联ECG（包括V3R-V5R评估右室），重点观察：-ST段抬高标准：J点后60-80ms处，相邻2个肢体导联≥0.1mV（1mm），胸导联≥0.2mV（V2-V3）或≥0.1mV（其他胸导联）；-动态演变：20-30分钟内复查ECG，观察ST段回落或新Q波形成（提示心肌持续损伤）；-鉴别诊断：需排除早期复极综合征（ST段凹面向上，无对应导联压低）、心包炎（广泛ST段抬高伴PR段压低）。2.心肌损伤标志物：-高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：首次检测应在就诊20分钟内完成，若阴性需在3小时后复查（敏感性≥99%第99百分位值）；-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：用于症状发作>6小时患者的补充判断，峰值通常在发病后12-24小时。3.生命体征监测：持续心电监护（重点观察室性早搏、房室传导阻滞）、无创血压（收缩压<90mmHg提示休克风险）、指脉氧（<90%需紧急氧疗）。二、早期强化治疗（一）基础支持治疗1.氧疗：目标SpO₂≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者维持90%-93%），鼻导管2-4L/min或面罩4-6L/min，避免高浓度氧（可能加重心肌缺血）。2.镇痛与抗焦虑：-首选吗啡2-4mg静脉注射（稀释后缓慢推注，5-15分钟可重复，总量≤10mg），注意监测呼吸抑制（呼吸频率<12次/分需纳洛酮拮抗）；-无效时可换用哌替啶50-100mg肌内注射（慎用于老年患者）。（二）抗血小板与抗凝治疗1.抗血小板治疗（需在就诊30分钟内启动）：-阿司匹林：无禁忌者首剂300mg嚼服（肠溶剂需碾碎），维持剂量100mg/日长期口服；-P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持）优先于氯吡格雷（300mg负荷剂量，75mgqd维持），除非存在替格瑞洛禁忌（如哮喘、心动过缓）；-注意事项：合并消化道溃疡者需联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd），避免选择氯吡格雷与奥美拉唑联用（可能降低疗效）。2.抗凝治疗：-直接PCI患者首选普通肝素（70-100U/kg静脉推注，维持活化凝血时间[ACT]250-350秒）；-若联用替罗非班（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），肝素剂量调整为50-70U/kg（ACT维持200-250秒）；-无法立即PCI者，可选用依诺肝素（1mg/kg皮下注射，q12h）或比伐卢定（0.75mg/kg静脉推注+1.75mg/kg/h维持，术后0.25mg/kg/h维持3-4小时）。三、再灌注治疗策略选择与PCI操作规范（一）再灌注治疗时机STEMI患者应遵循"时间就是心肌，时间就是生命"原则，目标：-直接PCI：首次医疗接触（FMC）至球囊扩张（D2B）时间≤90分钟（理想≤60分钟）；-溶栓治疗：FMC至溶栓开始时间≤30分钟（仅适用于PCI无法在120分钟内完成的情况）；-发病>12小时但仍有进行性缺血症状、心功能不全或血流动力学不稳定者，仍需积极再灌注。（二）直接PCI操作要点1.术前准备：-核对ECG定位罪犯血管（前降支[LAD]对应V2-V4导联ST段抬高，回旋支[LCX]对应Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5-V6，右冠[RCA]对应Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3R-V5R）；-建立静脉通路（双通路：一路用于给药，一路用于补液），备除颤仪、临时起搏器；-对比剂选择：优先等渗或低渗非离子型对比剂（如碘克沙醇），总量控制<5ml/kg（慢性肾病患者<3ml/kg）。2.导管室操作流程：-血管入路：首选桡动脉（穿刺点腕横纹上2cm，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法穿刺后置入6F鞘管），股动脉仅用于桡动脉穿刺失败或需紧急循环支持（如IABP）；-冠状动脉造影：多体位投照（左冠至少4个体位：左前斜45°+头位20°、右前斜30°+足位20°、蜘蛛位[左前斜50°+头位30°]、肝位[右前斜30°+足位30°]；右冠至少2个体位：左前斜30°、右前斜30°）；-罪犯病变处理：-导丝通过：选择亲水涂层导丝（如Runthrough），避免暴力推送（警惕导丝穿破）；-预扩张：严重钙化或狭窄（>90%）时使用1.5-2.0mm球囊低压扩张（4-6atm），避免高压导致夹层；-支架选择：优先新一代药物洗脱支架（DES，如依维莫司或佐他莫司洗脱支架），长度覆盖病变两端各2-3mm，直径根据参考血管直径（IVUS或QCA测量）选择（支架直径=参考血管直径×1.0-1.1）；-后扩张：支架膨胀不全时使用非顺应性球囊高压扩张（14-18atm），确保支架贴壁（IVUS确认最小管腔面积≥5.5mm²）。3.术中监测与紧急处理：-血流动力学：持续监测血压、心率（心率<50次/分伴低血压时予阿托品0.5mg静脉注射）；-无复流防治：冠状动脉内注射硝酸甘油200μg+腺苷125-250μg，必要时应用硝普钠10-20μg；-冠状动脉穿孔：小穿孔（局限性对比剂外渗）予球囊低压封堵（2-4atm×5-10分钟），大穿孔需使用封堵器或外科修补。四、术后监护与并发症管理（一）术后24小时重症监护1.生命体征监测：每15分钟记录血压、心率、SpO₂（目标收缩压90-140mmHg，心率55-70次/分），每日复查心肌损伤标志物（峰值后48小时下降>50%提示再灌注成功）。2.抗栓方案调整：-普通肝素术后4-6小时停用（监测活化部分凝血活酶时间[APTT]≤60秒）；-替格瑞洛维持90mgbid（至少12个月），阿司匹林100mgqd长期；-出血高危患者（如CRUSADE评分>40）：缩短DAPT疗程至6个月（需多学科评估）。（二）常见并发症处理1.出血并发症：-轻度出血（皮下瘀斑、牙龈出血）：观察为主，避免压迫穿刺点；-中度出血（血红蛋白下降30-50g/L）：暂停P2Y12抑制剂，输注血小板（仅用于严重出血或需紧急手术）；-重度出血（颅内/消化道出血）：立即停用所有抗栓药物，予鱼精蛋白中和肝素（1mg中和100U），质子泵抑制剂（如埃索美拉唑80mg静脉推注+8mg/h维持）。2.心力衰竭：-急性左心衰：呋塞米20-40mg静脉注射，硝酸甘油5-10μg/min起始（收缩压>100mmHg时），必要时无创正压通气；-右室梗死：避免利尿剂，扩容（生理盐水500-1000ml）维持右室前负荷（中心静脉压8-12cmH₂O）。3.心律失常：-室性心动过速（VT）：无血流动力学障碍时予胺碘酮150mg静脉推注（10分钟），随后1mg/min维持；血流动力学不稳定时立即同步电复律（100-200J）；-高度房室传导阻滞（AVB）：临时起搏器治疗（右室心尖部起搏，频率60-70次/分），持续72小时无恢复需植入永久起搏器。五、出院随访与二级预防（一）出院前评估1.心功能评价：超声心动图测量左室射血分数（LVEF），LVEF≤40%者需启动β受体阻滞剂（如美托洛尔25mgbid起始，逐步滴定至靶剂量）、ACEI/ARB（如依那普利5mgbid）及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mgqd）；2.运动负荷试验：低危患者（LVEF>50%，无残余缺血）出院前可进行6分钟步行试验；中高危患者（LVEF≤50%，PCI未完全血运重建）建议出院后7-14天行负荷超声或核素心肌灌注显像。（二）长期管理1.生活方式干预：-饮食：低盐（<6g/日）、低脂（饱和脂肪酸<7%总热量）、高纤维（25-30g/日），戒烟并避免二手烟；-运动：出院后4-6周开始心脏康复（每周3-5次，每次30-60分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）；-体重控制：BMI维持18.5-24.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。2.药物长期管理：-β受体阻滞剂：目标静息心率55-60次/分（如美托洛尔缓释片47.5-95mgqd）；-他汀类药物：强化降脂（LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%，如瑞舒伐他汀20mgqn）；-血糖管理：糖尿病患者HbA1c<7.0%（老年或合并症多者<7.5%），首选SGLT2抑制剂（如达格列净10mgqd）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25mg/周）。3.随访计划：-出院后1个月、3个月、6个月、12个月门诊随访，评估症状、药物依从性、实验室指标（血脂、肝肾功能）；-每年复查心电图、超声心动图，LVEF≤40%者每6个月评估心功