临床诊疗指南及操作规范

临床诊疗指南及操作规范2型糖尿病是由于胰岛素分泌相对不足或胰岛素抵抗导致的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，可累及全身多器官系统，是心脑血管疾病、慢性肾病、视网膜病变及周围神经病变的重要危险因素。本规范适用于18岁及以上成人2型糖尿病的诊断、评估、治疗及长期管理，涵盖初诊患者、已确诊患者及合并急慢性并发症的临床场景，旨在通过标准化流程改善血糖控制、降低并发症风险、提高患者生活质量。一、流行病学与病理生理特征全球2型糖尿病患病率呈持续上升趋势，2023年国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，全球成人糖尿病患者约5.37亿，其中90%以上为2型糖尿病。我国最新流行病学调查（2021年）显示，18岁以上人群糖尿病患病率为11.2%，且存在显著的城乡差异与老龄化特征。病理生理机制主要涉及胰岛素抵抗与β细胞功能衰退的动态进展。胰岛素抵抗表现为肝脏、肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性下降，肝脏葡萄糖输出增加，肌肉摄取葡萄糖减少，脂肪分解增强导致游离脂肪酸升高，进一步加剧胰岛素抵抗。β细胞功能衰退初期通过代偿性分泌增加维持血糖稳定，但长期高糖毒性、脂毒性及炎症因子（如TNF-α、IL-6）作用下，β细胞逐渐出现凋亡或功能失代偿，最终导致血糖失控。遗传易感性（如TCF7L2、PPARG基因多态性）与环境因素（肥胖、体力活动不足、高糖高脂饮食）共同参与疾病发生发展。二、临床表现与诊断标准（一）临床表现典型症状为“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），但约50%患者早期无明显症状，仅在体检或因其他疾病就诊时发现血糖异常。常见伴随症状包括皮肤瘙痒（尤其外阴部）、视力模糊（晶状体渗透压改变）、手足麻木或刺痛（周围神经病变）、伤口愈合延迟等。部分患者以并发症为首发表现，如冠心病、脑梗死、糖尿病肾病（水肿、蛋白尿）或糖尿病视网膜病变（视力下降）。（二）诊断标准采用世界卫生组织（WHO）2019年修订标准，符合以下任意一项可诊断（需排除应激状态如感染、创伤等引起的暂时性高血糖）：1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定义为至少8小时未进食热量）；2.75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；3.随机血糖（任意时间点）≥11.1mmol/L且伴有典型糖尿病症状；4.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用标准化检测方法，且无贫血、血红蛋白病等影响HbA1c准确性的疾病）。（三）分型鉴别需与1型糖尿病、特殊类型糖尿病（如MODY、胰腺疾病相关糖尿病）及妊娠糖尿病鉴别。2型糖尿病多见于超重/肥胖人群（BMI≥24kg/m²），起病缓慢，早期多无酮症倾向，C肽水平正常或升高，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）等自身抗体阴性。三、综合评估与分层管理（一）代谢控制评估初诊及随访时需完善以下指标：-血糖：空腹、餐后2小时血糖（反映即刻代谢状态）；-HbA1c：反映近2-3个月平均血糖水平，建议每3个月检测1次，控制达标后每6个月检测1次；-血脂：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），重点关注LDL-C（目标值<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者<1.8mmol/L）；-血压：合并高血压者目标<130/80mmHg（老年患者可放宽至<140/90mmHg）；-体重与腰围：BMI目标18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性<85cm。（二）并发症评估1.微血管并发症：-糖尿病肾病：检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）（首选清晨随机尿）及估算肾小球滤过率（eGFR）。UACR≥30mg/g为微量白蛋白尿，≥300mg/g为大量白蛋白尿；eGFR<60ml/min/1.73m²提示肾功能不全。-糖尿病视网膜病变：首次确诊后应进行眼底检查（推荐散瞳后眼底照相或眼底镜检查），无病变者每1-2年复查，轻度非增殖期每年复查，中重度非增殖期每3-6个月复查，增殖期或合并黄斑水肿者需眼科紧急干预。-糖尿病周围神经病变：通过10g尼龙丝试验（压力觉）、128Hz音叉试验（振动觉）、踝反射检查（运动神经）及症状评估（如刺痛、烧灼感）综合判断。2.大血管并发症：-心血管疾病：评估冠心病危险因素（如吸烟、早发心血管病家族史），检测心肌损伤标志物（肌钙蛋白）、心电图（必要时动态心电图或运动负荷试验），有胸痛症状者行冠状动脉CTA或造影。-脑血管疾病：通过颈动脉超声（检测斑块及狭窄程度）、头颅MRI（筛查无症状性脑梗死）评估风险。-外周动脉疾病：踝肱指数（ABI）<0.9提示下肢动脉狭窄，必要时行下肢血管超声或CT血管成像。（三）合并症评估关注肥胖（尤其是腹型肥胖）、非酒精性脂肪性肝病（通过肝脏超声或FibroScan检测）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，通过多导睡眠监测或问卷评估）、抑郁/焦虑（采用PHQ-9、GAD-7量表筛查）等，上述合并症可加重胰岛素抵抗，影响血糖控制。四、治疗原则与具体措施（一）总体目标以患者为中心，制定个体化治疗方案。一般成人患者HbA1c目标<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；老年患者（≥65岁）根据健康状态分层：健康良好者目标<7.5%，合并多种共病者可放宽至<8.0%；妊娠糖尿病患者空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L（HbA1c<6.0%）。同时需控制血压、血脂达标，预防低血糖（血糖<3.9mmol/L），避免过度治疗。（二）生活方式干预（基础治疗）1.医学营养治疗：-热量计算：根据理想体重（IBW=身高cm-105）及活动量确定每日总热量（轻体力活动25-30kcal/kg·d，中体力30-35kcal/kg·d，重体力35-40kcal/kg·d），超重/肥胖者减少500-750kcal/d以达到减重目标（3-6个月减轻体重5-10%）。-营养素分配：碳水化合物占50-60%（选择低GI食物，如全谷物、杂豆，避免精制糖），蛋白质15-20%（糖尿病肾病患者<0.8g/kg·d，eGFR<30ml/min时<0.6g/kg·d），脂肪20-30%（饱和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，增加ω-3脂肪酸摄入）。-餐次安排：定时定量，可采用“1/5、2/5、2/5”或“2/7、2/7、3/7”分配法，合并胃轻瘫者少量多餐（每日5-6餐）。2.运动治疗：-有氧运动：每周至少150分钟中等强度运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在[220-年龄]×60-70%），可分次完成（每次≥10分钟）。-抗阻运动：每周2-3次（如哑铃、弹力带，每组8-12次，2-3组/肌肉群），与有氧运动间隔进行。-注意事项：避免空腹运动（尤其使用胰岛素或促泌剂者），运动前后监测血糖（血糖<5.6mmol/L时补充15-20g碳水化合物），合并严重视网膜病变者避免剧烈运动（如举重、跳跃），周围神经病变者选择低冲击力运动（如游泳）。（三）药物治疗1.一线药物：-二甲双胍：无禁忌证者首选（eGFR≥45ml/min可使用，eGFR30-44ml/min需减量，eGFR<30ml/min禁用）。起始剂量500mg/d（餐中或餐后服用），1-2周内递增至1500-2000mg/d（最大剂量）。常见副作用为胃肠道反应（腹泻、腹胀），可通过小剂量起始、缓慢加量或使用缓释剂型缓解。-SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾病（CKD）或心力衰竭（HF）者优先选择，具有明确的心肾保护作用。起始剂量达格列净5mg/d、恩格列净10mg/d，需监测尿酮体（避免糖尿病酮症酸中毒风险）及血容量（防止低血压）。2.二线药物：-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）：适用于肥胖（BMI≥28kg/m²）或需要减重的患者，兼具降糖、减重及心血管保护作用。司美格鲁肽起始剂量0.25mg/周，每4周递增至0.5mg/周，最大剂量1.0mg/周（皮下注射）；利拉鲁肽起始0.6mg/d，1周后增至1.2mg/d，最大1.8mg/d。常见副作用为恶心、呕吐（多在2周内缓解），有甲状腺髓样癌病史者禁用。-DPP-4抑制剂（如沙格列汀、西格列汀）：适用于老年或低血糖风险高的患者，胃肠道反应少。沙格列汀5mg/d，西格列汀100mg/d，肾功能不全者需调整剂量（如西格列汀eGFR<50ml/min时50mg/d）。3.三线及以上治疗：-胰岛素：经两种或以上口服药联合治疗3个月HbA1c仍未达标（>7.5%），或合并急性并发症（如酮症酸中毒）、严重慢性并发症（如尿毒症）、肝肾功能不全者需启动胰岛素治疗。方案选择：基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）起始剂量0.1-0.2U/kg·d，晚餐前或睡前皮下注射，根据空腹血糖调整（每次2-4U，目标空腹5-7mmol/L）；预混胰岛素（如门冬胰岛素30）起始剂量0.2-0.3U/kg·d，早餐前、晚餐前皮下注射，根据空腹及餐后血糖调整。需教育患者识别低血糖症状（心悸、出汗、手抖）及处理方法（立即口服15-20g葡萄糖，15分钟后复测，未纠正重复一次）。（四）并发症管理1.糖尿病肾病：-血压控制目标<130/80mmHg（尿蛋白≥300mg/d时<125/75mmHg），首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI，如厄贝沙坦150-300mg/d、贝那普利10-20mg/d），eGFR<30ml/min时需监测血钾及血肌酐（升高>30%需停药）。-贫血管理：Hb<100g/L时检测血清铁、转铁蛋白饱和度（TSAT）及促红细胞生成素（EPO），铁缺乏者补充静脉铁（如蔗糖铁200mg/次，每周2-3次），EPO缺乏者皮下注射重组人促红素（起始剂量100-150U/kg·周，分2-3次）。-终末期肾病：eGFR<15ml/min时需肾脏替代治疗（血液透析或腹膜透析），胰岛素剂量需根据清除率调整（如血液透析患者胰岛素用量减少20-30%）。2.糖尿病视网膜病变：-非增殖期：控制血糖、血压、血脂达标，补充叶黄素（10mg/d）、玉米黄质（2mg/d）等抗氧化剂。-增殖期或黄斑水肿：及时转诊眼科，行全视网膜光凝术（PRP）或玻璃体腔注射抗VEGF药物（如雷珠单抗0.5mg/次，每4周1次）。3.糖尿病周围神经病变：-神经营养治疗：甲钴胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mg/d静脉滴注，连续2-4周后改为口服）。-疼痛管理：一线药物为普瑞巴林（起始75mgbid，最大300mgbid）或加巴喷丁（起始300mgqn，逐渐增至1800-3600mg/d），二线药物为度洛西汀（60mg/d），避免使用阿片类药物。五、特殊人群管理（一）老年患者需综合评估健康状态（使用CGA量表），避免过度降糖（HbA1c目标<8.0%），优先选择低血糖风险低的药物（如DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂），胰岛素治疗时减少基础剂量（起始0.1U/kg·d），监测餐后血糖避免夜间低血糖。（二）儿童青少年（10-18岁）以生活方式干预为核心，BMI≥30kg/m²或合并代谢综合征者可加用二甲双胍（最大剂量2000mg/d），合并严重胰岛素抵抗（如黑棘皮病）可联用GLP-1受体激动剂（需权衡生长发育影响），避免使用SGLT-2抑制剂（儿童数据有限）。（三）围手术期管理中小手术（禁食<6小时）：停用二甲双胍（避免乳酸酸中毒），口服药改为基础胰岛素（0.4-0.6U/kg·d），术中监测血糖（目标6-10mmol/L），术后恢复进食后逐渐过渡回原方案。大手术（禁食≥6小时）：静脉输注胰岛素（0.1-0.2U/kg·h），每1-2小时监测血糖，目标7.8-10.0mmol/L（重症患者可放宽至8.3-11.1mmol/L）。六、随访与健康教育（一）随访计划-初诊或调整治疗方案后：每2-4周随访1次，监测血糖、血压、体重，评估药物副作用；-血糖达标且稳定后：每3个月随访1次，复查HbA1c、血脂、UACR、eGFR；-合并并发症者：每1-2个月随访1次，必要时多学科协作（内分泌科、肾内科、眼科、心血管科）。（二）健康教育通过个体化教育（1对1指导）与小组教育（每2-3个月1次）相结合，内容包括：-自我血糖监测（SMBG）：使用便携式血糖仪，记录空腹、餐后2小时、睡前及低血糖时的血糖值，建议每日监测4-7次（治疗调整期或血糖波动大时），稳定后每周2-3天；-用药指导：强调按时服药/注射胰岛素的