河北省病历书写规范（2023年版）中修订及增长的内容

河北省病历书写规范（2023年版）中修订及增长的内容

1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增长“如血压使用'mmHg，,

长度单位要写'米（口）、厘米（cm）、毫米（mm），等,不能写'公尺、公分、公

厘，等；容量应写‘毫升（ml）、升（L"，不能写‘公升、立升，等工

2、第七条凡波及签名处，均改为署“全”名。

有关病历修改增长详细规定：

（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写

的病历规定：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过2（）字，假如修改内容

过多，影响病历整洁，或空白处局限性以清晰仿写修改内容时，应重新书写本页

病历。

（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的

文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传

播和重现的医疗记录，是病历H勺一种记录形式，电子病历日勺修改应根据卫生部《

电子病历基本规范（试行）》中对应条款实行，电子病历编辑过程中应当按照权

限规定进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完毕录入打印并签名的电子病历

不得修改。

（四）病历中化验单、汇报单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等

出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医

师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保

留-•份。一般在病历复印件中更改。

3、第八条在病历书写“有对应资质的医务人员签名”后增长“出目前病历上

的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。”

将“实习医务人员、试用期医务人员巾写的有关记录，如'病程记录'等，

本医疗机构注册的医务人员应'24小时内'审阅修改并签名”改为“及时审阅。”

增长“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认」

4、第九条增长了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病

重告知书参照样本，使用自费、珍贵药物、检查和去用耗材告知同意书参照样本，

自动出院或转院告知书参照范木，输血/血液制品治疗知情同意书格式参照格式

和授权委托行参照格式。

“（一）告知范围。

1.病情变化时，如病危病重的告知。

2多种手术、有创操作口勺告知。

变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施变化时应履

行告知义务并签订知情同意书后方可实行，如在实行冠状动脉造影术中，发现冠

状动脉闭塞到达一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术,应履行二次告知义务，

并签订知情同意书。

3麻醉方式、风险等内容的告知。

4特殊治疗、特殊检查口勺告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，也许产

生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，也许对患者产生不

良后果和危险口勺检查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床自床试验性的检查和

治疗的告知应遵照伦理口勺规定，内容包括安全性、合适性、有效性、详细措施、

毒副作用及处理方式、联络方式、费用等内容;使用激素(是指长期或大剂量使用

激素会对患者身体或生理功能导致损害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等，

收费也许对患者导致较大经济承担的检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强

CT等。

5、自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。

6珍贵药物、高值耗材口勺告知。

(1)珍贵药物。.是指日使用费用较高的药物。

(2)高值耗材:重要是指直接用于人体、对安全性有严格规定、生产使用必须严

格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。重要由植入和介入材料构成，包括血

管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循

环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。

附件：病危病重告知书参照样本

7输血及血液制品『'J告知。

(1)在输血治疗前及输血液制品前应进行有关的试验室检查。在紧急状况时，输

血前的试验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查

的内容，待成果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。

(2)在输血治疗前应签订知情同意书，对急救危急患者或重大手术前无法估计精

确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明急救、术中多次输血的内容。

当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在

输血治疗前签订一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、

指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家眷履行告知。

附件：输血/血液制品治疗知情同意书格式参照格式

3公共场所的统一告知。将某些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单日勺形

式告知，如病历复印流程、就诊须知等。

病历中H勺告知重要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。

(三)医疗告知对象。

I、患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知时对象首先是患者本

人。《民法通则》规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力,

可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的

公民，以自己的劳动收入为重要生活来源，视为完全民事行为能力人”。

2患者的监护人。患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民

事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。

(1)无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，获得

民事权利和承担民事义务叫人。《民法通则》规定，无民事行为能力的人包括两

种：

①不满10周岁的未成年人；

②不能识别自己行为的精神病人［包括痴呆症人］o

(2)限制民事行为能力人，是指那些已经到达一定年龄但尚未成年或虽已成年但

精神不健全、不能完全识别自己行为后果的人。根据《民法通则》规定，限制民

事行为能力的人包括两种人：

①年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的

劳动收入为重要生活来源的人除外;

②不能完全识别自己行为日勺后果且已成年的I精神病人［包括痴呆症人］。

第i种无民事行为能力人或限制民事行为能力人啊法定监护人次序是:父母，

祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人次序是:配偶，

父母，成年子女，其他近亲属。

3委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人

以代理人的身份代理患者签订知情同意书。代理人受权代理患者签订知情同意书

前，应当签订《授权委托书》,«授权委

托一仔》须存入病历。

患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人

签订知情同意书。

患者自身意愿授权其代理人签字时应签订授权委托书，规定指定一人，特殊

状况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人所有同

意。

附件：授权委托书参照格式

4近亲属或关系人。在医疗活动中部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权

（患者年满18周岁且处在昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由

他口勺近亲属代为行使。

因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告知患者

近亲属，由患者近亲属签订知情同意书，并及时记录。

近亲属（及次序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙

子女、外孙子女。近亲属签订知情同意时必须是完全民事行为能力人。

5医疗机构负责人或被授权日勺负责人员。为急救息者，在其法定代理人或被授权

人或近亲属或关系人无法及时到场签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授

权的负责人员签字。常见有如下几种情形：

（1）患者病情危重，意识丧失，急需急救，无法与其代理人或近亲属、关系

人联络；

（2）患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联络，但不

能及时赶到医院签字；

（3）意识丧失，虽无生命危险，但病情不能迟延，无法与其代理人或近亲属、

关系人联络。

5、第十一条有关新生儿年龄记录增长“少于72小时的新生儿应记录到小时”。

（三）6、第十二条增长初诊门（急）诊病历记录书写的“详细内容及规定”及

“初诊病历示例"。复诊病历书写叫“记录内容及规定”和“复诊病历示例”，并

对书写急症或病情危重患者行门（急）诊病历时增长“书写急症或病情危重患者

门（急）诊病历时，增长”书写细则按一般门诊病历规定，常规测量T、P、BP,

重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写

时要注明就诊日期及时间”，详细到分钟（年、月、日、时、分）

（一）初诊病历记录书写内容…

V》详细内容及规定。

（1）就诊时间。年、月、日、时、分。

（2）就诊科另I］。

(3)主诉。重要症状(或体征)及持续的时间。I

(4)病史。本次疾病日勺起病时间和重要症状，简要发病通过和就就诊前诊治

状况及与本次疾病有关的既往史。输血患者应记录输血史。

(5)体格检查。

①一般状况.一般根据患者病情需要重点选择T、p、R、BP的测量。

②本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

(6)辅助检查成果。

(7)诊断。诊断或初步诊断。

(8)处理意见。

①应记录使用的药物名称及使用措施。

②记录试验室检查和辅助检查项目。

③会诊、急救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录诊断证明中给假日寸间等。

(9)签名。经治医师应签订全名，规定清晰可识别。

<2>门诊手术记录按照病程记录中手术记录规定书写。

<3>初诊病历示例。

2023-11-09,9:20心脏内科

劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。

8年来常常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。

10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。

曾按〃感冒〃治疗无效，未用过洋地黄类

药物。

无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。

T37.4℃,P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHgo呼吸急促，口唇轻度

紫绢。咽充血，双侧扁桃体n°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少许

细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>A2,S2分

裂，心尖部乎可4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。

脉搏短细，86次/分。肝大右肋下2cm,质韧、光滑、边钝，牌未触及。双下

肢H°凹陷性水肿，无杵状指。

初步诊断：风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心房颤动

心功能3级（NYHA分级）

处理:1、心申图。

2、血WBC+DC,ESR,肝功，肾功，血生化。

3、住院（患者拒绝，已向其家眷阐明病情并请患者签字｝。

4、西地兰0.4mg+。％葡萄糖20ml时,静脉缓慢注射（推15分钟），st。

5、青霉素G80万单位imq6hx3天（青霉素皮试阴性后注射）。

6、地高辛0.25mg口服1/曰x3天。

7、双氢克尿嚷25mg口服2/日x3天。

8、10%氧化钾10ml口服3/日x3天。

9、开病假证明3天，3后来复诊。

(二)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格

检查和辅助检查成果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

<1>记录内容及规定。

(1)就诊时间。年、月、日、时、分。

(2)上次诊治后日勺病情变化和治疗反应。

(3)查体:重点记录本来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

(4)补充的试验室或其他特殊检查。

(5)诊断：对上次己确诊的患者，如无变更，可不再写诊断，否则耍再次明确

诊断或写修正诊断。

(6)处理、签名与初诊病历书写规定相似。

<2>复诊病历示例。

2023-11-12,8:30心脏内科

病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出

汗多，乏力，厌食。

一般状况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。升大

右肋下1cm,两下肢1°凹陷性水肿。

血WBC：Hx109/L,N:0.78,ESR:40mm/h

ECG：心房颤动，V3u>T,提醒低钾。

初步诊断:风湿性心瓣膜病

三尖瓣狭窄并关闭不全

心房颤动

心功能3级（NYHA分级）

处理:住院治疗

王XX

7、第十三条门（急）诊病历记录若当时因急救危重患者未能及时完毕的，

增长“补记日勺记录应写明补记时间，急救时间。”

8、在急诊留观病历书写内容及规定第二十五条后，增长了《急诊留观登记表格

式样》、《急诊留观小结范本》、《急诊留观病历首页

附件：《急诊留观登记表格式样》、《急诊留观小结范本》、《急诊留观病历首页》

9、第二十六条住院病历内容包括住院病案首页……,增长"授权委托书、临

床途径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、多种专科的I治疗表单:

10、第二十七条住院病案首页书写基本规定（一）修订为

“（一）凡栏中有'口'H勺，应在'口'内填写合适阿拉伯数字：根据,患者状

况，栏目中无可填写内容H勺，应书写一横杠'一'；长度占两个中文，以便区别

有内容可填而忘掉问或忘掉填写等情形。

如：无联络人，在处划'一

无‘其他诊断’时，在其他诊断处划‘一，

无'损伤、中毒的外部原因’时，在损伤、中毒的外部原因处划‘一’。

无‘手术操作’时，在手术操作名称下面空格处划'一'

无'病理诊断'时，在病理诊断处划'一'J

（十四）户口地址，增长“如是农村口勺要详细到‘村’；如是城镇内要详细到

小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并对的填写「

（十五）工作单位和地址。增长”填写要详细，详细到最小单位，机关要详

细到科室。工厂要详细到车间、班组，邮政编码尽量采集并对时填写J

（十七）入院途径。增长“填写阿拉伯数字，1、急诊，2、门诊，3、经由其

他医疗机构诊治后转诊入院，9、其他途径入院J

（十八）转科。增长“转多种科室时，填写位置有限时，可将转第一种科室

和最终一种科室列出，中间用''连接到转入科州J

（十九）增长“首页中的入院时间为患者办理入院手续时日勺时间，病历中入

院记录、出院记录、体温单、初次病程记录、交接班记录、转入转出记录等所指

入院时间应按入科时间统一记录；急诊急救患者，先入院再办理入院手续，应在

初次病程记录中注明J

（二十一）出院诊断的重要诊断，增长“疾病诊断填写次序的基本原则：（1）

重要治疗的疾病在前。未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，

较轻的I疾病在后。（3）本科疾病在前，其他疾病在后。（4）对于一种负责的疾病

诊断的填写，病因在前，症状在后。”

其他诊断。增长“产科诊断问题：有病理状况的先填写病理诊断。如：重要

诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。”

“孕妇出院，出院时的孕周数应随住院时间口勺增长而增长。”

（二十四）病理诊断。增长“病理诊断是指由病理科做出口勺诊断，其他科室

的病理诊断不在此处填写。

外院病理汇报经本医疗机构正规途径会诊后，其成果可在首页病理成果一栏

中填写。出院时病理成果未回报时，应在病理成果回报后填入病案首页中J

（二十五）药物过敏。增长“如：青霉素。无药物过敏史时在‘过敏药物'

一栏中填写‘无药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页，'药物过敏'四个字

应为红色字体，机打首页中这四个字应为加粗字体，填写详细内容时不用红笔书

写。”

（二十六）死亡患者尸检。增长“死亡患者应当在'口'内按实际状况填写

“1”或“2”；非死亡患者应当在'口'内填写‘一

（二十八）签名。在技术职务任职资格日勺医师后增长“1.（以医院、科室聘

任日勺岗位为准）。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首

页中'科主任'栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别日勺医院必须由科主任

亲自签名，如有特殊状况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病

区负责医师亲自签订自己的姓名。'进修医师'、'实习医师'没有的填写‘一

2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责仟护士。

未实行责任制护理日勺科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。3.编码员。

指负责病案编目的分类人员。4.质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师，

是病区负责病案质量的医师。5.质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士，

是病区负责病案质量的护士。6.质控日期。由质控医师填写。7.病案质量。指病

历完毕后的质量。按《河北省医疗机构住院病历书写质量评估原则》评估后填写。

病历质量是在病区诊断过程中形成的，病区应当有质控医师和质控护师，在病历

完毕后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病

历合格

（二十九）手术及手术操作编码。增长“

1.手术。是指医疗机构及其医务人员使用手术落械在人体局部进行操作，以

清除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓和疼痛、改善机

体功能或形态为目H勺的诊断或者治疗措施。

2.操作。是指除手术外按一定的程序和技术规定进行技术诊断和治疗的活

动。

在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。准时间次序

填写，假如内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中

体现。

无手术也无操作即无内容可填时，只在'手术操作名称'正下方栏里划一横

杠'一'即可，证明没有手术和操作，其他有关内容不用填写。

首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科H勺，在转科时手术医师要

杷首页中'手术操作名称'及有关项目填全。

波及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10执行；波及到手术、操作分类

按ICD-9-CM-3执行。电子病历系统使用自动编码功能时，在病历归档前，专职

编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报对的率。”

（三十一）手术及操作名称，增长“介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术

管理，手术切口填'0'级。”

（三十二）新增“手术、操作医师”

“手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，I助：指第一助手，II助:

指第二助手，助手超过两个时，只填写两个，假如只有一种助手，在I助位置填

写，II助位置填写'一"

手术记录日勺术者应为1人，在特殊状况下，如多科室协作完毕日勺手术中，术

者可为2人。

（三十三）切口愈合等级。增长“手术风险分级原则中日勺手术切口分级，仅

作为手术风险日勺评估，不作为首页切口的分级原则。0类切口愈合等级按实际状

况填写。

（三十五）新增“麻醉医师栏。”

“麻醉医师医师栏。指麻醉科日勺专职麻醉医师，假如没有麻醉医师参与，由

术者完毕H勺局部麻醉时在麻醉医生栏中填写‘一'；假如是麻醉科专职医师完毕

局部麻醉时，此栏可填写麻醉医师。”

11、第二十九条入院记录书写规范及规定。入院记录增长“专科病历格式可

根据专业特点制定。内容、格式符合病历书写规范及《河北省医疗机构病历表格

样表》的规定，经立案后使用。”

入院记录内容（10）专科状况。增长“专科状况一般指外科系统，可按专

业特点增长项目，放在生命体征一行中依次书写，如：H、W、KPS、m2等」

诊断。增长“做出修正诊断口勺经治医师职称为主治医师及以上资质。”“做出

补充诊断H勺经治医师职称为主治医师及以上资质出院诊断医师“资质为主治

医师以上资质J

新增《产科入院记录可参照样式》

附件《产科入院记录可参照样式》

12、第三十三条病程记录。增长“危重患者病情变化时、术前、术后及出院前

的病程记录中应有患者病情评估的内容二

初次病程书写格式，增长“能客观记录患者入院途径。如门诊、急诊、其他

医疗机构转入等，精确记录入院时间（与体温单一致）

诊断根据，增长”对辅助检查检查成果应详细记录有关数值和成果，如根据

本院门诊血常规化验,WBC15X109/L,和XX医院H勺放射科胸片检查提醒'肺

炎'成果”。

“初步诊断后应有对应口勺诊断根据，诊断根据应详细，不能书写'根据病史、

症状、体征及辅助检查成果此诊断成立

初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足H勺诊断根据，对于其他诊

断，假如诊断根据相似或相似，可以一并写出，背面列出疾病的诊断根据，可以

导出诊断即可。

鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别日勺要点。如碰到

疾病非常明确的状况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、

烧伤、后裂、腭裂。“有病理等金原则支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为‘根

据患者既往XXX肿瘤病史、进行XXX治疗，病理诊断为XXX肿瘤，故此诊断

明确。'不能仅仅书写'诊断明确，无需鉴别

“对于初步诊断待查的疾病，应将也许性较大的疾病进行鉴别。

对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清

时，鉴别诊断可将脑出血病因做为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破

裂脑出血等病因做为鉴别诊断内容。

对于次要诊断，本次住院需深入治疗或与重要诊断亲密有关时应进行鉴别」

上级医师查房。增长“科主任、主任（副主任）医师查房，要处理疑难病例；

审查对新入院、为重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽

查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断护理的意见；进行必要的教学

工作

“主治医生查房，规定对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、

诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；

倾听患者向陈说；检查病历并纠正其中错误的记录；理解患者病情变化并征求患

者对饮食、生活意见，检查医嘱执行状况及治疗效果；决定出、转院问题二

“住院医师杳房，规定先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的

患者，同步巡视一般患者；检查化验汇报单，分析检查成果，提出深入检查或治

疗意见；检查当日医嘱执行状况；给与必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医

嘱；检查患者饮食状况；积极征求患者对医疗、十理、生活等方面的意见二

“住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中的查房医师以医院

聘任岗位为原则”。

13、平常病程记录口勺书写资质。在进修实习或试用期本院医师书写内及时交在本

院注册有资质的经治医师审阅、修改、签名后增长“一般指带教或指导老师签字，

特殊状况下其他医师汇签字”。

书写时间和次数规定。增长对一般患者且病情稳定者的解释，”一般指三级

护理，诊断明确、治疗顺利日勺住院患者。”对新入院患者应有持续3天日勺病程记

录日勺解释，”包括初次病程记录，即在初次病程记录后至少有持续2天日勺病程记

录J对术后持续3天应有术者或上级医师查房的病程记录日勺解释，“不包括术后

初次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后持续3天应有术者或上级差师

查房意见的病程记录（每天均有）如为进修生或实习生书写日勺记录应有查房日勺手

术医师或上级医师签字二

按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。增长“内容包

括上级医师对患者出院时病情评估的意见及有关指示。”自动出院患者应有出院

当日的病程记录。增长”内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及提议等

内容。有关自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告

知的规定书写，有谈话医师签字，患者签字二

书写的详细内容和规定。

（1）输血及血液制品的原因、目的、输注成分。增长“血型、输血过程观

测状况；不一样输血方式与记录；输血治疗后的输注效果评价的记录。输血治疗

时，书写内容应遵照卫生部《医疗机构临床用血管理措施》中对输血的有关规定

执行。”

（2）病情评估。增长

①患者评估是指通过问询病史、体格检查、临床试验室检查、医技部门辅助

检查等途径，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支

持能力等做出综合评估，用于指导患者口勺诊断活动。患者评估资料是供临床科室

直接负责患者诊断、护理工作医师、护士使用，为制定诊断（手术）方案（计划）

和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文献记录住院病历。

②每位患者都规定进行评估，执行患者评估工作时应当是在本院注册的执业

医师利注册护士，或是经医院授权的I其他岗位卫生技术人员。

③入院时，危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应

有患者病情评估的内容。实行疼痛治疗日勺患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评

估。

④由医院多种部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包具有住院患者

评估、手术训评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患

者再评估，手术后评估、出院前评估等。

⑤医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估

原则与内容、时限规定、记录文献格式等。

非手术科室病情评估。即住院患者住院时，要有初次病情评估，能在病程记

录中体现评估内容、评估结论及评估人。其他时间该患者的“病情评估记录”由

经治医生根据患者实际病情发展状况书写，原则上要满足病情变化需求。

手术科室病情评估。凡手术病人必须有手术前病情评估和手术后（术后三天

内）病情评估。由急诊门诊直接进入手术室手术的急症病人可应在病程记录中体

现手术前病情评估内容，手术后三天内必须要有术后病情评估。

病情评估可采用经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。如遇

病情变化时应有再次“病情评估”的内容，遇患者病情变化病危、病重时，应在

病程中有医患沟通的有关内容并签订病（危）重告知书。

出院前应有病情评估的内容。

入住与出ICU病房日勺患者在接受监测和治疗前后应当进行危重程度评分。

对入住与出ICU病房的患者实行危重程度评分的目的I是用于评价ICU治疗效能、

护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理运用ICU资源。

常用危重程度评分措施甚多，可根据各ICU自身日勺性质与功能选用合适的

评分措施。如APACHEII评分（急性生理和慢性健康评分H）系统、MODS多

脏器功能障碍评分、MODS多脏器功能失常综合评分、ISS-RTS-TRISS创伤损伤

严重性评分、TISS-28治疗干预评分、Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病

而昏迷口勺患者）等，或根据自身1CU口勺性质与功能选用其他认为合适的评分措

施。

（3）向家眷交待病情及家眷意见。

（4）其他事宜。

出院时重要辅助枪杳未回报时应遵照如下原则：

①重要辅助检查是指病理等对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重

要指导意义的辅助检查成果。

②应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱中阐明状况，内容包括病理

成果等重要辅助检查出院时未回报，X天后查询成果及下一步治疗方案，写明征

询等内容。

14、病情评估。增长

《入院护理评估参照样表》

《疼痛评估登记表（医院通用版）参照格式》

15、疑难病例讨论记录。增长

疑难病例讨论记录书写格式、内容及规定。疑难病例讨论目的在于尽早明确

诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，保证医疗安全，是提高诊断率、治愈

率和急救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊断水平的重要手段。

疑难病例讨论范围。入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因日勺病情恶

化或出现严重并发症、院内感染等经积极急救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；

病情复杂、波及多种学科或者疗效极差日勺疑难杂症；病情危重需要多科协作急救

病例；波及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向

以及其他需要讨论n勺病例。

可以由一种科室举行，也可以几由个科室联合举行。

16专科记录。增长

对紧急状况下转科记录口勺解释，紧急状况下转科前未完毕的转科记录，应在

6小时内完毕补记，并注明补记时间。

17、急救记录。增长

急救记录使用统一格式，急救记录专页书写，同步病程记录中应对急救过程、

病情变化等内容有记录。

18、有创诊断操作记录。增长

有创操作前应有经治医师向患者告知有创操作的有关状况，并有患者签订与

否同意口勺知情同意书。

并增长“有创操作记录示例”

2023-10-59:30骨穿记录

为明确诊断，王XX主治医师已向患者交待骨穿目的及也许发生欧I风险，患

者同意进行骨穿检查并签字，于8:3（）由王XX主治医师进行骨穿，患者取仰卧

位，取左侧骼前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因做局部

皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，

固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于裁玻片后立即涂片，抽吸完毕后

将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，

无不良反应。术后嘱患者平卧休息。

王XX

19、会诊记录。改动内容诸多，将多种会诊的制度、程序都加了进去。修订后的

会诊记录为：

会诊记录书写格式、内容及规定。会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院

期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊断时分别由申请医师和会诊医师书

写口勺记录，凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。内容包括申请会诊记录和会诊意

见记录。会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、

多科室集体会诊等。

（1）单科单人会诊包括“科间会诊、急诊会诊、及院外会诊。”

①科间会诊。患者在住院期间需要院内其他科室协助诊断时，“由本院有独

立执业资格的经治医师或值班医师提出，上级医师同意，填写制式会诊申请单。”

应邀医师一般要在24小时内完毕，并写出会诊记录，三级医院中会诊医师资质

一般为总住院或主治医师以上资质。如需专科会诊、病情稳定的患者，可到专科

检查。

②急诊会诊。急诊会诊“由本院有独立执业资格的I经治医师或值班医师提出，

填写制式会诊申请单。”应邀医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊

结束后即刻完毕会诊记录，“会诊医师资质为在本院注册的I有独立执业资格的医

师」

③院外会诊。本院一时不能诊治日勺疑难病例，由科主任提出，经医务处［科）

同意后，与有关单位联络，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以

上人员前去会诊。会诊有申请科主任主持。必要时携带病历，陪伴患者到院外会

诊。

④单科单人会诊时，申请会诊科室填写制式会诊申请单。申请会诊记录应当

简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名及申

请会诊时间等，申请会诊时间填写要完整、精确，详细到分钟。应邀会诊医师应

当亲自查看患者，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录等医疗文书。会诊记录内容

包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间（详细到分钟）

及会诊医师签名等。

⑤科间、急诊会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨

论，并将成果在规定期间内由会诊医师补记于会诊记录。邀请来院会诊口勺医师无

医师资质或会诊过程中发现其难以胜任会诊工作，应当及时终止会诊、并如实告

知本院及对方医务处（科会诊结束后，科室应当将会诊状况通报医务处（科）。

申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行状况。

（2）联合会诊包括科内会诊、院内多科室会诊及院内、院外的集体会诊。

①科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。

②院内多科室会诊。由科主任提出，经医务处（科）同意，并确定会诊时间,

告知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务处（科）要有人参与。

③院内、院外集体会诊。由科主任提出，经医务处（科）同意，并确定会诊

时间，告知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务处（科）要有人参与。

联合会诊时经治医师要详细简介病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，

要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织

实行。联合会诊结束时，由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记

录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录:其内容应包括

会诊日期、参与会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征n勺补充和诊断

意见等。会诊结束后，主管医师当日应书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总

结并制定下一步针疗方案。

20、术前讨论。讨论内容增长

术前评估的重点范围，手术风险评估、临床诊断、拟行手术方式、手术风险

与利弊及术后处理、护理规定。

（1）根据手术分级及患者病情，各医疗机构制定术前讨论人员范围及内容,

并制定书写术前讨论记录的手术范围。急诊手术时，为急救患者赢取时间时可不

书写术前讨论记录。按照规定不书写术前讨论记录的病历，在术者术前查房记录

中应体现有关内容。

（2）介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊断技术管理规范》、

《外周血管介入诊断技术管理规范》、《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入

诊断技术管理规范》等管理规范规定实行。

①进行介入治疗的患者及进行介入诊断日勺高危患者应书写术前讨论记录。

②介入诊断的病历，在病历书写中应注意如下事项：

I要有术者在术前查看患者有关内容的记录。

n术前签订知情同意书。

ni一次植入心脏血管支架在3个以上日勺介入手术，须有心脏外科的会诊意

见。

N按照手术记录的规定记录手术过程。

V进行介入治疗性操作日勺病例，术后按照围手术期管理日勺规定书写病历。

21、麻醉记录。（附：麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录42-42页）增长

麻醉记录单执行中华人民共和国卫生行业原则（GBWS329-2023）。麻醉记

录应客观、真实、精确、及时、完整、规范，及如下内容：

（1）一般信息。麻醉记录中一般信息包括姓名、性别，年龄、身高、体重、

科别、病房、病案号、日期、页码。

①麻醉记录单中的姓名、性别应与病案首页中的姓名、性别一致；

②麻醉记录单中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄

前小朋友应精确到月，应以岁、月表达；此后精确到周岁（满），如通过患者身

份证提醒患者实际年龄为36岁5个月，记录为36岁；

③麻醉记录单中的身高、体重为麻醉访视前近来一次重量口勺身高、体重，单

位为cm、kg,无法测量身高者用身长替代，无法测量体重者，应注明原因（例

如卧床等）；

④麻醉记录单中的科别为患者术前所在的科室（如血管外科）;

⑤麻醉记录单中日勺病房为患者术前所在病房（包括病区），可不精确到末号

（如骨科三病房）；

⑥麻醉记录单中的病案号应与病案首页中的一致；日期与时间一律使用阿拉

伯数字书写，采用公历和24小时制；

⑦麻醉记录单中日勺页码：“第页”标识日勺是本页麻醉记录单所占本次麻醉

记录的页码数，“共页”标识时是该患者本次麻醉记录页码日勺总数（多次麻醉

时患者，每次麻醉均独立记录页码数）。

（2）术前状况。

①术前患者体格状况分级（美国麻醉医师协会术讪患者体格状况分级，ASA

分级）。

ASA分级

分级定义

1级正常健康

2级轻度系统疾病，无功能受限

3级中毒系统疾病，功能部分受限

4级中毒系统疾病，随时存在生命危险（丧失生活能力）

5级无论手术与否，都会在24小时内死亡

6级脑死亡患者，正在接受供体器官摘除手术

E如为急诊手术，则在对应日勺体格状况分级之后加上“E”，例如“2E”

②手术类型，应根据各医院规定精确记录与否为急诊手术，如为急诊手术,

应勾选急诊手术选项，如为非急诊手术，应一律勾选择期手术选项。

③术前禁食，麻醉记录单中应填写术前禁食状况。新生儿、婴儿、幼儿及学

龄前小朋友，术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组的小儿禁食指南

(2023)者，记录为“是”，否则为“否”；因多种原因无法获得术前禁食状况者,

均记录为“否”；除以上状况外日勺患者，术前满足美国麻醉医师协会制定日勺择期

手术围术期禁食指南(1999)者，记录为“是”，否则为“否”，因多种原因无法

获得术前禁食状况者，均记录为“否二

④麻醉前用药，记录麻醉前用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药,

应记录为“无。药物名称使用中文通用名或通用日勺外文缩写；剂量单位符合

GB3100国际单位制及其应用。

⑤术前特殊状况，麻醉记录单中简要扼要列出与麻醉风险亲密有关日勺术前异

常状况，包括病史、体格检查、辅助检查等。

⑥术前诊断应与手术知情同意书中的术前诊断一致。

⑦拟实行手术方式与手术知情同意书的手术方式一致。

⑧手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中体位有变化，也应记录。

(3)术中状况。包括手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、

巡回护士、用药、术中监测(氧合、通气、循环、扩展监测)、术中静脉输液和

输注血液制品、标识及备注、麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发状况

及处理。

麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发状况及处理均应详细、精确、真实记

录。因急救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发状况及处理时，应当在

急救结束后6h内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化状况、急救时间及

措施、参与急救的医务人员及专业技术职称等。若麻醉期间未出现并发症。特殊

事件或突发状况，应记录为：无特殊状况。

(4)离室信息。患