重症医学高风险操作技术规范

重症医学高风险操作技术规范重症医学科（ICU）患者病情危重、生理储备薄弱，高风险操作（如气道管理、血管通路建立、脏器支持技术等）是救治的核心环节，但操作本身的创伤性、患者基础状态的脆弱性及操作环境的复杂性，使并发症风险显著升高。规范高风险操作的技术流程、并发症防控及围操作期管理，是保障患者安全、提升救治质量的核心前提。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理重症医学领域常见高风险操作的技术规范，为临床实践提供参考。一、气管插管术（经口/经鼻）（一）术前评估与准备1.患者评估：重点评估意识状态（GCS评分）、氧合状态（SpO₂、PaO₂/FiO₂）、气道解剖（甲颏间距、张口度、颈部活动度）及误吸风险（胃残余量、反流史）。预计困难气道（如Mallampati分级Ⅲ~Ⅳ级）者，提前准备纤支镜、喉罩等备用方案。2.器械与药品准备：选择合适型号气管导管（成年男性7.5~8.0mm，女性7.0~7.5mm），检查喉镜光源、气囊完整性；备好吸引装置、牙垫、润滑剂；急救药品（肾上腺素、丙泊酚、罗库溴铵）及简易呼吸器置于伸手可及处。3.人员协作：至少2名经验丰富的医护人员配合，主操作者负责气道操作，助手负责呼吸支持（预充氧、球囊通气）、生命体征监测及药品递送。（二）操作流程1.预充氧：通过高流量吸氧（FiO₂100%，流速≥15L/min）或无创通气，使患者SpO₂维持在95%以上，为操作争取“安全时限”（通常≥3分钟）。2.体位摆放：采用“嗅物位”（头后仰、寰枕关节伸展），颈椎不稳定者需专人固定颈部；经鼻插管时，患者头部略前倾，便于导管沿下鼻道进入。3.麻醉与肌松：清醒患者予局部麻醉（利多卡因喷雾咽喉部）+镇静；昏迷或呼吸骤停患者可直接操作，必要时予罗库溴铵（0.6~1.0mg/kg）快速肌松。4.喉镜置入与插管：经口插管时，左手持喉镜沿右侧口角置入，依次暴露舌体、悬雍垂、会厌，弯型喉镜置于会厌谷（直型喉镜挑起会厌），充分暴露声门后，右手持导管沿喉镜柄方向插入声门，过声门后推进2~3cm，气囊充气（压力25~30cmH₂O）。经鼻插管时，导管经鼻腔缓慢推进，通过后鼻孔后调整头位，在喉镜或纤支镜辅助下进入声门。5.位置确认：插管后立即连接简易呼吸器，听诊双肺呼吸音（上、中、下肺野）及上腹部；监测呼气末二氧化碳（ETCO₂）波形（出现规律二氧化碳波形可基本确认气管内）；术后拍摄床旁胸片，确认导管尖端位于隆突上2~4cm。（三）并发症识别与处理1.插管失败：首次尝试失败后，立即予100%氧通气，待氧合恢复后再次评估气道，更换操作者或采用备用方案（如喉罩过渡、纤支镜引导），避免短时间内多次强行操作。2.喉痉挛/支气管痉挛：表现为气道阻力骤增、SpO₂下降，立即停止操作，予100%氧通气，必要时静脉注射丙泊酚（1~2mg/kg）或琥珀胆碱（1mg/kg）解除痉挛。3.低血压/心律失常：操作刺激导致迷走神经兴奋，予阿托品（0.5~1mg静注）提升心率，快速补液维持血压；出现室颤等严重心律失常，立即行电除颤。4.误吸：插管前发现反流，立即将患者头偏向一侧吸引；插管中误吸，需在插管后立即吸净气道内胃内容物，予PEEP（5~10cmH₂O）改善氧合，必要时支气管镜灌洗。（四）术后管理1.导管固定：采用胶带或固定器妥善固定导管，经口插管者放置牙垫防止咬管；经鼻插管者定期检查鼻腔黏膜有无压迫坏死。2.气囊管理：每4~6小时监测气囊压力，维持25~30cmH₂O，防止漏气或气道黏膜损伤。3.气道湿化与吸痰：采用加温加湿装置（温度37℃，相对湿度100%），按需吸痰（听诊有痰鸣音、气道压升高、SpO₂下降时），吸痰前后予100%氧通气，吸痰管直径不超过导管内径的1/2。二、中心静脉置管术（颈内/锁骨下/股静脉）（一）术前评估与准备1.适应症与禁忌症：适应症包括血流动力学监测（CVP、PICCO）、大剂量补液、高渗/刺激性药物输注、血液净化等；禁忌症为穿刺部位感染、血栓形成、严重凝血障碍（INR>2.0、PLT<50×10⁹/L，无替代方案时除外）。2.血管选择：股静脉感染风险高但操作简单，适用于紧急情况；颈内静脉血栓风险低，超声引导下成功率高；锁骨下静脉易并发气胸，需谨慎选择（尤其是机械通气患者）。3.超声评估：术前用超声明确血管位置、直径、有无血栓，测量皮肤到血管的距离，规划穿刺路径（推荐“短轴平面内”或“长轴平面外”技术）。（二）操作流程1.体位与消毒：平卧位，头偏向对侧（颈内静脉）或肩下垫枕（锁骨下静脉），股静脉穿刺时下肢外展15°~30°。以穿刺点为中心，消毒范围≥10cm（含穿刺点上下各5cm），铺无菌巾。2.局部麻醉：用2%利多卡因在穿刺点皮内、皮下及血管周围浸润麻醉，回抽无血后注入。3.穿刺与置管：以颈内静脉中路为例，穿刺点位于胸锁乳突肌三角顶点，针体与皮肤呈30°~45°，指向同侧乳头，边进针边回抽，见暗红色回血后固定针头，送入导丝（J形端在前），退出穿刺针，沿导丝置入扩张器（旋转推进），退出扩张器后沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝，肝素盐水（5U/ml）冲管，连接肝素帽或测压装置。4.确认与固定：抽回血确认导管通畅，胸片确认导管尖端位于上腔静脉下段（右心房入口上2~3cm）；用缝线或无菌敷贴固定导管，标注置管日期。（三）并发症识别与处理1.气胸/血胸：锁骨下静脉穿刺后出现胸痛、呼吸困难、SpO₂下降，立即行床旁胸片。气胸量少可观察，量多（肺压缩>30%）需胸腔闭式引流；血胸需胸腔穿刺或手术止血。2.心律失常：导丝或导管过深刺激心肌，表现为室性早搏、心动过速，立即退出导丝/导管1~2cm，予吸氧、心电监护，必要时予抗心律失常药物。3.导管相关感染：置管后出现发热、穿刺点红肿渗液，或血培养阳性（排除其他感染源），需拔除导管（尖端送培养），根据药敏予抗生素，必要时更换穿刺部位。4.血栓形成：超声发现导管周围血栓，若患者无抗凝禁忌，予低分子肝素抗凝；若出现上肢肿胀、静脉回流障碍，考虑拔除导管并溶栓。（四）术后管理1.敷料维护：无菌透明敷贴每72小时更换，污染、松动时立即更换；穿刺点有渗血时用纱布压迫，24小时后更换为透明敷贴。2.导管维护：每次使用前后用肝素盐水（5U/ml）正压封管；禁止经导管抽血、输注脂肪乳剂（除非专用导管），防止堵塞。3.监测与随访：每日评估导管必要性，无指征时尽早拔除；监测体温、穿刺点情况，每周复查血常规、C反应蛋白。三、胸腔闭式引流术（一）术前评估与准备1.适应症与禁忌症：适应症为气胸（肺压缩>20%或症状明显）、血胸（积血量>500ml或进行性出血）、脓胸等；禁忌症为严重凝血障碍（PLT<50×10⁹/L、INR>2.0）、肺压缩<20%的稳定气胸。2.定位与超声：气胸选择锁骨中线第2肋间（前上），血胸/脓胸选择腋中线第6~8肋间（后下）。术前超声定位积液/积气范围，标记穿刺点（避开肋骨下缘，防止损伤肋间血管）。（二）操作流程1.体位与消毒：半卧位，患侧上肢上举抱头，充分暴露胸壁。消毒范围≥15cm，铺无菌巾。2.局部麻醉：2%利多卡因沿肋骨上缘逐层浸润麻醉，直至胸膜，回抽有积液/气体证实达胸膜腔。3.切开与置管：用尖刀片在穿刺点做1~2cm皮肤切口，血管钳钝性分离皮下组织、肌层至胸膜，置入带侧孔的胸腔引流管（成人通常28~32F），沿切口方向推进，确保侧孔完全进入胸腔，连接水封瓶（长管浸入水面下2~3cm）。4.调整与固定：挤压引流管排出气体/液体，观察水封瓶水柱波动（正常为随呼吸波动4~6cm）；用缝线固定导管，无菌敷贴覆盖切口，引流管妥善固定于床旁。（三）并发症识别与处理1.复张性肺水肿：快速大量排气/排液（如>1000ml/次）后，患者突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即减慢引流速度（夹管或调慢滴速），予利尿剂（呋塞米20~40mg静注）、高流量吸氧、PEEP通气。2.出血：切口渗血或引流管引出鲜血（>200ml/h），考虑肋间血管或肺组织损伤，予局部压迫、止血药物（氨甲环酸1g静注），必要时手术止血。3.引流管堵塞/脱出：引流液突然减少或无气泡溢出，检查导管是否扭曲、堵塞（可用生理盐水冲洗）；若导管脱出，立即用无菌纱布覆盖切口，评估是否需要重新置管。（四）术后管理1.引流观察：记录每小时引流量、性质（血性、脓性、浆液性），观察水柱波动（消失提示肺复张或导管堵塞）、气泡溢出（气胸患者气泡逐渐减少至消失）。2.夹管与拔管：血胸患者引流量<50ml/24h、无活动性出血，气胸患者无气泡溢出24小时后，可夹管24小时，复查胸片无积液/积气后拔除导管。拔管时嘱患者深吸气后屏气，迅速拔除导管，凡士林纱布覆盖切口。3.感染防控：每日更换引流瓶，严格无菌操作；监测体温、血常规，出现发热、引流液浑浊，予胸水培养+药敏，针对性使用抗生素。四、床旁血液净化（CRRT）（一）术前评估与准备1.适应症与通路选择：适应症包括急性肾损伤（AKI）伴多器官功能障碍、严重电解质紊乱（如高钾血症）、中毒（如药物/毒物过量）等。血管通路首选股静脉临时导管（操作简单、血流充足），次选颈内/锁骨下静脉；慢性肾衰患者可使用动静脉内瘘。2.抗凝评估：根据患者出血风险选择抗凝方案：无出血风险予普通肝素（首剂20~40U/kg，维持量5~10U/kg·h）；高出血风险予枸橼酸抗凝（局部抗凝，需监测离子钙）或无抗凝（每2小时生理盐水冲洗管路）。（二）操作流程1.血管通路建立：同中心静脉置管术，确保导管尖端位于腔静脉，血流速可达200~300ml/min。2.机器预冲：安装滤器、管路，用生理盐水（1000ml）+肝素（2000U）预冲，排气后连接患者导管（动脉端→滤器→静脉端）。3.参数设置：根据患者病情设置血流速（QB150~300ml/min）、置换液量（CVVH模式1~2L/h）、超滤量（根据容量负荷调整）、抗凝剂量（启动肝素或枸橼酸泵）。4.监测与调整：治疗中每小时监测生命体征、跨膜压（TMP）、滤器前压，观察管路有无凝血（变黑、压力骤升），根据血气分析调整置换液电解质浓度。（三）并发症识别与处理1.出血/血栓：出血表现为穿刺点渗血、消化道出血，立即暂停抗凝，予鱼精蛋白（1mg中和100U肝素）；血栓表现为管路堵塞、TMP升高，予尿激酶（25万U）溶栓或更换滤器/管路。2.低血压：超滤过快或血管再充盈不足，表现为血压下降、心率增快，立即减慢超滤速度，快速补液（生理盐水200~500ml），必要时使用血管活性药物。3.导管相关感染：同中心静脉置管，拔除导管+抗生素治疗，更换穿刺部位。4.电解质紊乱：如低钙血症（枸橼酸抗凝时），监测滤器后离子钙，予10%葡萄糖酸钙（10~20ml/h）补充。（四）术后管理1.导管维护：同中心静脉置管，治疗结束后用肝素盐水（5000U/ml）正压封管，每12小时维护一次。2.容量与代谢监测：每日评估容量状态（体重、CVP、尿量），监测电解质、肾功能、血常规，调整超滤量及置换液配方。3.治疗评估：根据AKI分期、尿量恢复情况，决定是否继续CRRT或转为间断血透。五、有创动脉压监测（一）术前评估与准备1.适应症与部位选择：适应症为休克、严重心律失常、需精确血压监测（如血管活性药物滴定）的患者。首选桡动脉（Allen试验阳性：尺动脉供血良好，松开尺动脉后手掌转红时间<15秒），次选股动脉、足背动脉。2.器械准备：动脉穿刺套件（套管针或直型穿刺针）、压力传感器、冲洗装置（肝素盐水，5U/ml）、无菌敷贴。（二）操作流程1.体位与消毒：平卧位，腕关节背伸30°，垫小枕固定。消毒范围≥8cm，铺无菌巾。2.局部麻醉：2%利多卡因皮内注射，形成皮丘。3.穿刺与置管：用套管针以30°~45°进针，见动脉血喷出后压低角度，推进套管至血管内，退出针芯，连接压力传感器（已调零，传感器平右心房水平）。4.波形确认：观察监护仪上动脉压波形（上升支陡峭、下降支缓慢，有重搏切迹），数值与无创血压对比（通常高5~10mmHg）。（三）并发症识别与处理1.血栓形成：表现为穿刺侧手指苍白、发凉、疼痛，立即拔除导管，予尿激酶（5万U）溶栓或罂粟碱（30mg）扩血管，必要时手术取栓。2.感染：穿刺点红肿、渗液，或血培养阳性，拔除导管，局部换药+抗生素治疗。3.出血/假性动脉瘤：穿刺点渗血予压迫止血；假性动脉瘤（局部搏动性包块）予超声引导下压迫或注射凝血酶。（四）术后管理1.冲洗与维护：每小时用肝素盐水（3~5ml）冲洗管路，防止血栓形成；传感器每24小时调零一次。2.肢端监测：观察穿刺侧手指