医疗质量管理检查考核细则(医院、临床部)

医疗质量管理检查考核细则(医院、临床部)一、医疗质量管理组织与制度建设（一）质量管理组织架构1.医院需设立医疗质量管理委员会，其成员应涵盖医院管理层、各临床科室主任、护理部负责人、药学部负责人等相关人员。委员会定期召开会议，至少每季度一次，对医院医疗质量状况进行全面分析和评估，并针对存在的问题制定改进措施。委员会会议记录应完整保存，包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容、决议等。2.各临床部应成立相应的质量管理小组，组长由临床部主任担任，成员包括各科室基层医生、护士代表等。质量管理小组每月至少进行一次质量检查和分析，提出本科室的质量改进计划并组织实施。小组应建立工作记录，详细记录每次检查和讨论的情况。（二）规章制度完善与执行1.医院应制定完善的医疗质量管理规章制度，包括但不限于首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、危急值报告制度、病历书写基本规范、抗菌药物合理使用管理制度等。这些规章制度应符合国家相关法律法规和行业标准，并根据实际情况及时更新和修订。2.各临床部和科室要组织全体医护人员认真学习和掌握各项规章制度，确保制度得到有效执行。医院和临床部应定期对制度执行情况进行检查和考核，对违反制度的行为进行严肃处理。二、医疗安全管理（一）患者身份识别与手术安全核查1.医院必须建立严格的患者身份识别制度，在进行各项医疗操作前，必须使用至少两种方式核对患者身份，如姓名、年龄、病历号等。在急诊科、手术室、重症监护室等重点科室，应使用腕带等标识进行准确识别。2.手术科室应严格执行手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，确保手术安全。核查过程应详细记录，相关人员签字确认。（二）危急值管理1.医院应明确危急值报告项目和范围，如检验、检查等项目的异常高值或低值。各科室和检查检验部门要建立危急值报告登记本，当出现危急值时，检验、检查部门应立即通知临床科室，临床科室接到通知后应及时采取相应的处理措施，并记录处理过程。2.医院应定期对危急值报告情况进行分析，评估危急值管理制度的有效性，不断优化报告流程，提高危急值管理水平。（三）医疗风险评估与预警1.各临床部要对患者进行全面的医疗风险评估，包括手术风险、跌倒风险、压疮风险、深静脉血栓形成风险等。根据评估结果，制定相应的防范措施，并纳入患者的医疗护理计划。2.医院应建立医疗风险预警机制，对可能出现的医疗风险事件进行及时预警和干预。当发生重大医疗风险事件时，应启动相应的应急预案，最大限度地减少风险事件对患者的损害。三、病历质量管理（一）病历书写规范1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。医生应按照《病历书写基本规范》的要求，认真书写门（急）诊病历、住院病历、病程记录、手术记录、抢救记录等。病历内容应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印后应有书写人员亲笔签名。（二）病历书写时限1.门（急）诊病历应在接诊后及时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成。2.手术记录应在术后24小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。（三）病历归档与保管1.病历完成后应及时归档，住院病历归档时间一般不超过患者出院后3个工作日。医院应建立病历库房，配备专人负责病历的保管和管理工作，确保病历的安全和完整。2.病历库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，定期对病历进行清查和整理。借阅病历必须严格按照规定办理手续，借阅时间一般不超过3个工作日。四、临床诊疗规范执行（一）诊疗指南遵循1.各临床科室应严格遵循国家和行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范等开展诊疗活动。医院应定期组织医护人员学习最新的诊疗指南和技术规范，确保诊疗行为的科学性和规范性。2.当临床诊疗指南和技术规范发生更新时，科室应及时调整诊疗方案，并对医护人员进行培训和考核，保证新的诊疗要求得到落实。（二）合理用药管理1.医院应建立健全合理用药管理制度，成立药事管理与药物治疗学委员会，负责制定医院的药品采购目录、处方点评制度等。定期对临床用药情况进行检查和分析，对不合理用药行为进行干预和处理。2.临床医师应严格掌握药物的适应证、禁忌证、用法用量等，遵循合理用药原则，避免滥用抗菌药物、激素类药物等。药师应加强对处方和医嘱的审核，对不合理用药及时提出干预意见。（三）临床检验与检查合理应用1.临床医师应根据患者的病情需要，合理申请检验和检查项目，避免不必要的重复检查和过度检查。医院应建立检验检查结果互认制度，对符合条件的外院检查结果予以认可。2.检验和检查部门应严格按照操作规程进行检查和检验，保证检查检验结果的准确性和可靠性。及时、准确地发放检查检验报告，为临床诊断和治疗提供有力支持。五、护理质量管理（一）护理服务规范1.护士应严格遵守护理职业道德规范，做到热情、周到、耐心地为患者服务。在护理工作中，要尊重患者的权利和隐私，保护患者的安全。2.护士应按照分级护理制度的要求，对患者进行全面的护理评估，制定个性化的护理计划，并认真组织实施。护理记录应客观、准确、及时、完整，体现护理工作的连续性和动态性。（二）护理技术操作1.护士应熟练掌握各项护理技术操作技能，严格按照操作规程进行操作。医院应定期组织护理技术操作培训和考核，提高护士的操作水平。2.在进行侵入性操作、无菌技术操作等关键环节时，护士应严格遵守无菌原则，防止交叉感染的发生。（三）病房管理1.各病房应保持整洁、安静、舒适、安全的环境。病房的设施设备应定期进行检查和维护，确保其正常运行。2.做好病房的安全管理工作，加强对患者的安全教育，防止跌倒、坠床、烫伤等意外事件的发生。同时，要做好急救药品和设备的管理，保证其随时处于备用状态。六、输血管理（一）输血申请与审批1.临床医师应严格掌握输血适应证，合理申请输血。申请输血时，应认真填写《临床输血申请单》，注明患者的基本信息、诊断、输血史、血型等情况，并由上级医师审核签字。2.对于大量输血（一次输血量超过1600ml）等特殊情况，应经科室主任审批，并报输血科备案。（二）血型鉴定与交叉配血1.输血科应严格按照操作规程进行血型鉴定和交叉配血试验，确保输血安全。在进行血型鉴定和交叉配血时，应采用双人核对制度，避免出现差错。2.对于疑难血型鉴定和交叉配血，应邀请上级医院专家会诊，确保结果的准确性。（三）输血过程管理1.护士在取血时，应与输血科工作人员共同核对患者信息、血型、血液成分等内容，确保无误后签字确认。输血前，应再次核对患者信息和血液信息，严格遵守输血操作规程。2.输血过程中，护士应密切观察患者的反应，如出现输血不良反应，应立即停止输血，并采取相应的处理措施，同时报告医师和输血科。七、医院感染管理（一）感染管理制度与培训1.医院应建立健全医院感染管理制度，成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染管理工作计划、制度和措施，并组织实施。定期对医院感染管理工作进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。2.医院应定期组织医护人员进行医院感染知识培训，提高医护人员的感染防控意识和技能。新入职医护人员岗前培训中，医院感染知识培训时间不得少于3学时。（二）消毒隔离措施1.各科室应严格执行消毒隔离制度，做好诊疗环境、医疗器械、患者用品等的消毒工作。消毒药剂的配置应符合要求，消毒时间和剂量应准确。2.加强对重点科室（如手术室、重症监护室、新生儿室等）的感染防控管理，严格执行无菌操作原则，做好空气、物体表面、医务人员手等的消毒监测工作。（三）医疗废物管理1.医院应建立医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类收集、转运、暂存等管理要求。各科室应按照规定对医疗废物进行分类收集，使用专用的医疗废物包装袋和利器盒，密封后及时转运至医疗废物暂存处。2.医疗废物暂存处应符合环保要求，定期进行消毒和清洁，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。医疗废物应由有资质的医疗废物处理单位进行处置，医院应与处理单位签订处置协议，并做好交接记录。八、医疗质量管理检查与持续改进（一）检查与考核机制1.医院应建立定期的医疗质量管理检查和考核机制，由医疗质量管理委员会组织相关人员对各临床部和科室的医疗质量进行全面检查和考核。检查内容包括医疗质量管理组织与制度建设、医疗安全管理、病历质量管理、临床诊疗规范执行等方面。2.检查考核方式可以采用现场检查、查阅资料、问卷调查、访谈等多种形式。检查考核结果应及时反馈给被检查科室，并提出整改意见和要求。（二）质量分析与改进1.各临床部和科室应定期对本科室的医疗质量状况进行分析和总结，针对存在的问题制定改进措施，并组织实施。同时，将改进情况及时报告医院医疗质量管理委员会。2.医院医疗质量管理委员会应定