基于高级健康评估的一例终末期肾病患者透析过渡期的个案护理

2025/12/24基于高级健康评估的一例终末期肾病患者透析过渡期的个案护理汇报人：)背景介绍高级健康评估护理效果评价与出院指导02

病例资料04

护理措施06

总结0

10305CONTENTS目录01背景介绍急性生理问题的紧急处置患者常因高毒素负荷(如血肌酐显著升高)、容量失衡(表现为水肿、体重异常增长)等急性问题，需先

行血液透析稳定内环境，此阶段需快速纠正内环境紊乱以预防心脑血管意外。治疗模式转换的适应挑战从血液透析过渡至腹膜透析，患者面临腹膜透析导管术后康复(如术后血性引流液观察)、治疗方式转变

带来的生理不适，同时需适应两种透析方式的不同操作要求。传统护理评估的局限性传统护理评估多聚焦于生命体征与实验室指标，难以全面应对患者在过渡期复杂的生理、心理、社会及功

能等多维度问题，无法为整体护理方案制定提供充分依据。终末期肾病透析过渡期护理的难点与重点优化慢性病转归的核心作用以患者为中心，通过整体评估与

干预，可有效解决患者急性生理

危机，同时关注其心理、社会等

方面需求，在优化慢性病患者治

疗转归、提升生活质量中发挥核

心价值。多维度系统评估框架要求从生理(如体液、电解质情

况)、心理(如情绪状态、应对

方式)、社会(如家庭支持、职

业影响)、功能(如自我管理能

力)及环境等多维度进行系统、

动态的深度评估。整合护理方案制定的依据通过多维度评估，能够全面识别

患者在透析过渡期的健康问题，

为制定贯穿治疗全程的整合护理

方案提供科学依据，确保护理措

施的针对性和有效性。高级健康评估理论的应用价值病例资料患者基本情况与入院症状爽瞑流增湘流程指务，岩月不慢助帅服报导步嚷银排聘患者基础信息杨某某，女性，40岁，公司职员，

慢性肾脏病病史3年，因病情加重

伴恶心、乏力、气短1周，于2025

年3月10日入院。实验室检查危急值血肌酐880μmol/L,

血钾6.5mmol/L,

存在严重高钾血症及

容量负荷过重。入院查体结果血压158/96mmHg,

双下肢中度

凹陷性水肿，体重较日常增长4.5

公

斤

。客户响第应确购码na7rmur

库能危就总系堵地测

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热客户申程服务周紧急干预期(入院初3日)2025年3月11日完成PD

导管置入术，同日行右侧股静脉临时导管置管并开始紧急HD治疗，PD引流液初为血性，

为护理观察重点。过渡稳定期(HD

治疗期间)共计行HD

3次(无抗凝剂透析),PD

引流液颜色逐渐由洗肉水样转为淡黄、最终清亮，患者血钾降至安全范围，水肿显著消退，主观症状好转。PD治疗起始与康复期

(HD

结束后)拔除股静脉临时导管，3月16日起规律CAPD

治疗并启动

一周强化培训，患者病情平稳，3月23日康复出院，转为

门诊随访。治疗经过的阶段性特点高级健康评估核心问题：体液过多与电解质紊乱患者入院时存在血压158/96mmHg、

双下肢中度凹陷性水肿、体重较日常增长4.5公斤等体液过多表现，实验室检查示血肌酐880μmol/L、血钾6.5mmol/L,存在严重高钾血症及容量负荷过重问题。PD

术后关键问题：血性腹水与导管维护PD导管置入术后引流液初为血性，存在“有感染风险”;同时，血性腹水及后续导管维护可能导致患者出现疼痛、腹胀等“舒适度改变”问题。生理维度评估心理社会维度评估疾病认知与情绪反应：预感性悲哀患者为中年职场女性，对需终身透析感到“预感性悲哀”,担忧自我价值及职业生涯受影响。治疗相关情绪：焦虑与恐惧治疗初期出现的“血性腹水”引发患者强烈的“焦虑与恐惧”情绪。家庭支持系统：潜在风险丈夫虽支持治疗但工作繁忙，主要照护者角色可能面临紧张，家庭支持系统存在潜在风险。核心缺陷：PD治疗自我管理能力不足面对复杂PD

治疗，患者“自我管理能力”处于绝对缺陷状

态，对无菌操作、容量监测、饮食控制等知识匮乏，且对治疗长期性和自律性要求认知不足。基础能力：认知与日常生活能力良好患者认知功能完好(MMSE

30分),日常生活能力基础好

(Barthel

指数100分)。功能与自我管理能力评估治疗不依从风险患者对PD

治疗相关认知与技能不足，

可能导致“治疗不依从风险”。深静脉血栓形成风险因患者活动受限及血液高凝状态，存

在“有深静脉血栓形成风险”。感染风险患者有侵入性导管且处于免疫抑制状

态，存在“感染风险”。风险维度评估04护理措施深静脉血栓预防为预防DVT,

在患者卧床期间指导并

监督其每2小时进行一组踝泵运动，并遵医嘱使用梯度压力袜及药物预防，

每日测量比对双下肢周径。针对体液过多、电解质紊乱与深静脉血栓风险的护理精准监测与容量管理严格执行每小时出入量记录与每日定

时空腹体重测量，为HD超滤及后续PD

脱水方案提供精确依据。电解质紊乱干预在HD间歇期，指导患者绝对低钾饮食，并密切监测其呼吸、心率变化，预防急性左心衰。分阶段健康教育系统性地开展健康教育：从解释

“为何先血透再腹透”的治疗逻

辑，到PD

操作的全流程分解教

学，再到居家饮食、液体管理及并发症识别的具体指导。增强治疗信心与自我效能感特别制作了图文手册与应急联系

卡，并邀请“老病友”进行经验

分享，极大地增强了患者的治疗

信心与自我效能感。心理重建与情绪疏导每日安排固定时间与患者沟通，运用治疗性沟通技巧，鼓励其表达恐惧与悲伤，并运用认知行为疗法理念，纠正其对“血性腹水”

和“治疗失败”的灾难化认知。针对预感性悲哀、焦虑与知识缺乏的护理针对感染风险与自我管理能力缺陷的护理导管集束化维护与感染预防

PD

操作技能培训

连续支持网络建立建立了从院内到院外的连续支持网络，

包括出院前的技能考核、微信群的即时答疑以及定期的电话随访，确保自我管理能力在居家环境中得以延续和巩

固

。在PD

培训中，采用“示教-回示-反馈”的闭环模式，确保患者及家属每一步操作都规范、熟练。实行PD导管与HD临时导管的集束化

维护策略，严格执行无菌技术，并教

育患者识别腹膜炎的早期征象。05护理效果评价与出院指导生理指标改善容量负荷有效控制，水肿显著消退；电解质恢复平衡，血钾降至安全范围；未

发生导管相关感染、深静脉血栓等并发

症。心理状态转变从初期焦虑恐惧转变为积极接纳与主动

学习，对疾病和治疗的认知水平显著提

高。自我管理能力提升出院前患者与丈夫已能独立、规范完成

PD换液操作，并熟练掌握自我监测日

记记录方法。护理效果评价并发症监测与处理反复强调腹膜炎、出口感染等紧急情况的

家庭处理流程与就医指征。连续支持与随访安排建立结构化随访时间表(出院后1周、1个

月、3个月),通过微信群即时答疑、定

期电话随访及线上平台远程监督，构建从院内到院外的连续支持网络。治疗依从性要求明确定期复查项目与频率，强调规范治疗的重要性以确保治疗效果。饮食与液体管理提供个性化限盐、限水、限钾食谱，指导

患者严格执行饮食控制要求。详细出院指导计划06总结整合护理方案制定的科学依据基于立体化剖析结果，为精准制定贯穿治疗全程的整

合护理方案提供可靠依据，使护理措施更具针对性和

前瞻性，如针对体液过多与深静脉血栓风险制定精准监测与主动预防措施。多维度健康问题的全面识别突破传统护理评估局限，从生理(体液过多、电解质

紊乱等)、心理社会(预感性悲哀、焦虑恐惧等)、

功能与自我管理能力(自我管理能力缺陷)、风险(深静脉血栓、感染等风险)维度，系统剖析终末期

肾病患者透析模式转换期的复杂健康问题。高级健康评估在个案护理中的应用价值体现整合护理措施对患者转归的积极影响急性生理危机的有效解决通过严格出入量记录、体重测量、低钾饮食指导等措施，患者容量负荷得到有效控制，电解质恢复平衡，未发生导管相关感染或深静脉血栓等并发症。患者及家属自我管理能力的提升开展分阶段健康教育、采用“示教-回示-反馈”培训模式及建立连续支持网络，

患者与丈夫出院前能独立规范完成PD

换液操作，熟练掌握自我监测日记记录方法。从疾病治疗到健康管理的成功转型患者心理状态从焦虑恐惧转为积极接纳与主动学习，对疾病和治疗认知水平显著

提高，实现了从被动接受疾病治疗到主动进行健康管理的转变。个案护理的核心价值与启示优化终末期肾病患者透析过渡期护理的关键0

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以高级评估为指导的整体护理，能有效引领患者跨越治疗过渡期的“峡