外科学总论动脉损伤的诊断方法课件

外科学总论动脉损伤的诊断方法课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在急诊外科工作了12年，见过太多因动脉损伤而命悬一线的患者。记得去年冬天，一位45岁的货车司机被送进抢救室时，左大腿根部还在往外涌血，裤腿浸透了暗褐色的血渍，他的脸白得像张纸，手攥着床单直发抖。那瞬间我就明白：动脉损伤不是普通的外伤，它是一场与时间的赛跑——每耽误一分钟，远端组织缺血坏死的风险就增加一分，更可能因失血性休克夺走生命。动脉损伤，在创伤外科中占比约10%-20%，但致死、致残率却高达30%以上。它可能由锐器切割（如刀伤、玻璃碎片）、钝性暴力（如车祸挤压、高处坠落）、医源性操作（如血管穿刺、骨科内固定）等引发。更棘手的是，有些损伤早期症状隐匿，比如闭合性动脉挫伤，外表可能只有淤青，但内膜已经撕裂，血栓正悄悄形成。这时候，准确的诊断就像一把“救命钥匙”——既要快速识别危急情况，又要精准判断损伤程度，为后续手术或保守治疗提供依据。前言今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊动脉损伤的诊断方法，以及我们作为医护人员在其中扮演的关键角色。02病例介绍病例介绍去年9月的一个雨夜，120送来了28岁的建筑工人小王。他在脚手架上作业时跌落，左膝被钢管直接撞击，当时觉得左腿麻木、剧痛，但能勉强站立，工友以为是“扭伤”，便扶他到附近诊所贴了膏药。可3小时后，他左腿越来越凉，脚趾动不了，这才紧急转来我们医院。接诊时，小王蜷缩在推床上，左下肢苍白如纸，膝盖肿胀明显，皮肤温度比右侧低5℃（用手背触摸对比）。我触诊发现：左足背动脉和胫后动脉搏动完全消失，腘动脉搏动减弱；被动活动左足时，他疼得直抽气（这是“被动牵拉痛”，提示肌肉缺血）；询问病史，他没有高血压、糖尿病等基础病，受伤后未用过抗凝药。急诊医生立即开了下肢动脉超声，结果显示：左腘动脉中段血流信号中断，周围可见低回声血肿——考虑动脉挫伤合并血栓形成。随后CT血管造影（CTA）证实：腘动脉内膜撕裂，管腔狭窄70%，远端血流灌注明显减少。病例介绍这个病例让我深刻体会到：动脉损伤的诊断绝不是“看一眼伤口”这么简单，它需要结合病史、症状、体征和辅助检查，环环相扣，稍有疏漏就可能延误治疗。03护理评估护理评估面对动脉损伤患者，护理评估是诊断的“第一步”，也是后续所有措施的基础。我习惯从“三问、三查、三看”入手：问：追溯损伤源头致伤原因：是锐器（刀、玻璃）还是钝器（撞击、挤压）？锐器伤多为开放性损伤，出血直接；钝器伤可能是闭合性，内膜损伤更隐蔽。小王的损伤属于钝性撞击，这提示我们要警惕内膜撕裂的可能。受伤时间：“黄金6小时”是组织缺血耐受的极限，超过6小时，肌肉、神经可能不可逆坏死。小王从受伤到就诊间隔3小时，还有抢救机会。伤后处理：是否自行按压？有无使用止血带？错误的止血带使用（如过紧、时间过长）可能加重缺血。查：聚焦局部与全身局部体征：“5P征”是动脉损伤的典型表现——疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、麻木（Paresthesia）、运动障碍（Paralysis）。小王的左下肢完全符合这5项，尤其是“无脉”和“运动障碍”，提示缺血已较严重。全身情况：血压、心率、意识是休克的“晴雨表”。小王入院时血压90/50mmHg（正常120/80），心率120次/分（正常60-100），意识清楚但烦躁，这是失血性休克早期表现。合并伤：动脉损伤常伴随骨折、神经损伤（如坐骨神经）、肌肉挤压伤（可能引发筋膜室综合征）。小王的左膝X线显示股骨髁上骨折，这解释了为何腘动脉会被骨折端刺伤。看：借助辅助检查多普勒超声：是“床边神器”，能快速判断动脉血流是否中断、有无血栓，还能测量收缩期峰值流速（正常下肢动脉＞40cm/s，损伤后流速降低或消失）。小王的超声报告中，腘动脉血流信号消失，提示急性闭塞。CTA/DSA（数字减影血管造影）：CTA是“金标准”之一，能清晰显示动脉走行、内膜损伤、血栓位置及远端分支情况；DSA则是诊断的“终极武器”，同时可进行介入治疗（如球囊扩张、支架置入）。小王的CTA图像上，腘动脉中段像被“剪断”了一截，远端血管显影稀疏。实验室检查：血常规（血红蛋白下降提示失血）、D-二聚体（升高提示血栓形成）、肌酸激酶（CK，升高提示肌肉缺血坏死）。小王的CK值是正常值的3倍，说明已有肌肉损伤。看：借助辅助检查评估时，我总提醒自己：“患者的每一个主诉都可能是线索。”比如小王说“左腿像泡在冰水里”，这其实是皮温降低的主观感受；“脚趾动不了”对应运动障碍。这些细节串联起来，就能拼出动脉损伤的“全貌”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，动脉损伤患者的护理诊断需要紧扣“缺血”和“损伤”两大核心，我总结了最常见的4个问题：组织灌注无效（外周）与动脉血流中断/减少有关这是动脉损伤的“根本问题”。小王的腘动脉血栓导致下肢缺血，表现为皮温低、无脉、CK升高，若不及时改善，可能发展为坏疽。急性疼痛与组织缺血、炎症反应有关缺血会刺激神经末梢产生疼痛，尤其是被动活动时（如护士轻轻掰动患者脚趾），疼痛会加剧。小王入院时VAS疼痛评分（视觉模拟评分）达到8分（0分为无痛，10分为剧痛）。有失血性休克的危险与动脉破裂出血有关开放性动脉损伤（如刀伤）可能直接喷血，闭合性损伤（如挫伤）的血肿也可能持续扩大，导致隐性失血。小王虽无开放性伤口，但CT显示腘动脉周围血肿约10cm×8cm，血红蛋白从140g/L降至110g/L，提示仍有活动性出血。焦虑/恐惧与突发创伤、担心预后有关小王是家里的顶梁柱，入院时反复问：“大夫，我的腿能保住吗？会不会残疾？”他的手一直攥着妻子的衣角，眼神里全是不安——这种心理压力会加重应激反应，影响恢复。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“具体、可衡量、有时限”。针对小王的情况，我们制定了以下目标，并逐一落实：目标1：6小时内恢复下肢有效灌注，足背动脉搏动可触及，皮温较前升高2℃以上措施：体位：抬高患肢15-20（低于心脏水平），避免下垂（加重肿胀）或过度抬高（加剧缺血）。小王的病床摇高了床头，左腿下垫软枕。保暖：用毛毯覆盖患肢（禁用热水袋！局部加热会增加耗氧，加重缺血）。我们给他盖了薄被，监测皮温每小时1次。配合医生：急诊行“动脉切开取栓+血管修补术”。术前快速建立2条静脉通路（一条补晶体液，一条备血），监测中心静脉压（CVP）维持在5-12cmH₂O，避免补液不足或过量。护理目标与措施目标2：24小时内疼痛评分降至4分以下，患者能安静休息措施：药物镇痛：遵医嘱使用哌替啶（杜冷丁）50mg肌注（注意：避免使用非甾体类抗炎药，可能影响血小板功能，加重出血）。非药物干预：指导小王听轻音乐、深呼吸，分散注意力；调整体位时动作轻柔，减少牵拉。术后第1天，他的VAS评分降到了3分。目标3：48小时内生命体征平稳（血压≥100/60mmHg，心率≤100次/分），血红蛋白稳定措施：护理目标与措施严密监测：每15分钟测血压、心率1次，直至平稳后改为每小时1次；观察意识、尿量（尿量≥0.5ml/kg/h提示肾灌注良好）。小王术后2小时尿量30ml/h，4小时后升至50ml/h。输血补液：输注红细胞2U纠正贫血，补充乳酸林格液1000ml维持循环。目标4：3天内患者焦虑缓解，能配合治疗措施：沟通：主动向小王和家属解释病情（“您的动脉已经修补好了，现在重点是让下肢血流通畅”），用通俗语言讲解治疗步骤（“明天我们会教您做踝泵运动，防止血栓”）。支持：请康复科医生提前介入，展示类似患者的恢复案例（“去年有位大叔和您情况差不多，现在能正常走路了”）。术后第2天，小王主动问：“护士，我什么时候能下床？”护理目标与措施这些措施不是孤立的，比如保暖和体位管理都服务于“恢复灌注”，镇痛和心理护理则是为了“稳定全身状态”。护理的本质，就是用细节织成一张“安全网”，让患者在治疗中感受到“被稳稳托住”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理动脉损伤术后，最凶险的并发症往往在“静悄悄”中发生。我们科有句老话：“术后24小时，眼睛要长在患者腿上。”以下是最常见的3类并发症及应对：再出血：致命的“隐形杀手”表现：术区敷料渗血增多（＞50ml/小时）、血压下降、心率增快，严重时可触及搏动性包块（假性动脉瘤）。护理：术后用弹力绷带加压包扎，观察敷料渗血情况（标记渗血范围，每小时测量）；避免患肢过度活动（如突然屈膝）；若发现渗血突然扩大，立即通知医生，准备床旁超声或急诊手术。血栓形成：“通了又堵”的危机表现：足背动脉搏动再次减弱或消失，皮温下降，趾端发绀，患者主诉“腿又凉了”。护理：术后6小时开始指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每小时1组），促进静脉回流；遵医嘱使用低分子肝素抗凝（监测APTT，维持在正常1.5-2倍）；避免在患肢输液（减少血管刺激）。小王术后第1天，我们发现他足背动脉搏动减弱，立即复查超声，提示吻合口处小血栓，经尿激酶溶栓后好转。筋膜室综合征：“高压”下的肌肉坏死表现：患肢进行性肿胀，皮肤张力增高（像“硬邦邦的石头”），疼痛加剧（用止痛药无效），被动牵拉脚趾时疼痛剧烈（“牵拉痛阳性”）。护理：每2小时测量小腿周径（与健侧对比），若增粗＞2cm或患者主诉“胀得要炸了”，立即报告医生；避免使用过紧的弹力绷带；一旦确诊，配合行筋膜切开减压术（这是“保命保腿”的关键）。这些并发症就像“定时炸弹”，但只要观察细致、处理及时，90%以上可以避免。记得有位老护士教我：“摸足背动脉不能只‘碰’一下，要用指腹慢慢压，感受是‘一跳一跳’还是‘若有若无’——有时候，0.5秒的差别就是生死。”07健康教育健康教育动脉损伤的康复是“一场持久战”，健康教育要贯穿住院全程，甚至延伸到出院后。我常对患者说：“您的腿不是医生治好的，是您和我们一起‘养’好的。”住院期：“防血栓、促循环”活动指导：术后24小时可做踝泵运动（每天5-6组，每组20次），48小时后在床边坐立（避免久蹲），1周后逐渐行走（以不感疲劳为度）。小王术后第3天，我们扶他在病房走了5米，他高兴地说：“脚趾能感觉到地了！”用药指导：抗凝药（如华法林）要严格按时服用，不能漏服或自行加量；告知出血风险（如牙龈出血、黑便），出现时立即就诊。出院后：“护血管、早发现”生活方式：戒烟（尼古丁会收缩血管），控制血压、血糖（高血压损伤血管内膜，糖尿病加重缺血）；避免长时间站立或久坐（每1小时活动5分钟）。自我监测：每天同一时间触摸足背动脉（双侧对比），记录皮温（可用电子体温计测量）；若出现“腿凉、麻木、疼痛”，立即就医（黄金6小时！）。心理支持：“康复需要耐心”很多患者出院后会焦虑“腿能不能恢复”，我们会建立微信群，定期推送康复案例，鼓励患者分享进展。小王出院3个月时，在群里发了张照片：他蹲在工地搬砖，腿上的手术疤痕清晰可见，但笑容比阳光还亮。08总结总结从急诊室的紧张抢救，到术后的细致护理，再到出院后的长期随访，动脉损伤的诊疗是一场“多学科的接力赛”。作为护士，我们既是“观察者”（捕捉每一个细微变化）、“执行者”（落实每一项护理措施），更是“教育者”（教会患者自我管理）