中国系统性红斑狼疮诊疗指南

中国系统性红斑狼疮诊疗指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种多系统受累的自身免疫性疾病，临床表现复杂多样，需结合临床特征、实验室检查及影像学评估进行综合诊疗。以下从诊断标准、病情评估、治疗策略及随访管理四方面展开核心内容。一、诊断标准SLE的诊断需基于临床表现、实验室指标及排除其他类似疾病。目前采用2020年美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合发布的分类标准，总评分≥10分可诊断（满分100分）。具体评分体系如下：1.临床领域（最高63分）-黏膜皮肤表现：急性皮肤狼疮（蝶形红斑、斑丘疹等，2分）；亚急性皮肤狼疮（环形/丘疹鳞屑性皮疹，2分）；慢性皮肤狼疮（盘状红斑、狼疮性脂膜炎等，4分）；口腔/鼻溃疡（非创伤性，2分）；脱发（弥漫性非瘢痕性，1分）。-肌肉骨骼表现：关节肿痛（≥2个关节，2分）；肌炎（肌酶升高伴肌无力，3分）。-系统性表现：浆膜炎（胸膜炎/心包炎，3分）；肾脏受累（尿蛋白/肌酐比≥0.5g/g或尿蛋白≥500mg/24h，或红细胞管型，4分；肾活检证实狼疮性肾炎[LN]，根据病理分型额外加1-4分）；神经系统受累（癫痫、精神病、脑血管事件等，2-5分）；血液系统受累（溶血性贫血，2分；白细胞减少[<4×10⁹/L]，1分；淋巴细胞减少[<1×10⁹/L]，1分；血小板减少[<100×10⁹/L]，1分）；其他系统（甲状腺功能异常不单独评分）。2.免疫学领域（最高37分）-抗核抗体（ANA）阳性（≥1:80，至少4分，为诊断必需条件）；-抗双链DNA（抗dsDNA）抗体阳性（中高滴度，4-6分）；-抗Sm抗体阳性（6分）；-抗磷脂抗体阳性（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体或抗β2糖蛋白1抗体，3分）；-低补体（C3/C4降低，2分）；-直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（无溶血性贫血时，1分）。需注意排除感染、肿瘤、其他自身免疫病（如类风湿关节炎、干燥综合征）及药物性狼疮（如肼屈嗪、普鲁卡因胺诱发）。二、病情评估准确评估病情活动度、器官受累程度及慢性损伤是制定治疗方案的关键。1.疾病活动度评估-SLEDAI-2K评分：基于24项临床及实验室指标（如发热、皮疹、关节炎、蛋白尿、癫痫、血小板减少等），每项0-8分，总分0-105分。≤4分为低活动度，5-9分为中度活动度，≥10分为高活动度。-BILAG-2004评分：按系统（皮肤、肌肉骨骼、肾脏等）分为A（严重活动）、B（中等活动）、C（轻度活动）、D（稳定）、E（未受累），用于指导器官特异性治疗。2.器官受累评估-肾脏：检测尿常规、24小时尿蛋白定量、血肌酐（计算估算肾小球滤过率[eGFR]），必要时行肾活检（ISN/RPS2003分型：I型[正常]、II型[系膜增生]、III型[局灶]、IV型[弥漫]、V型[膜性]、VI型[终末期]）。-血液系统：监测血常规、网织红细胞计数、Coombs试验，评估溶血性贫血、白细胞减少或血小板减少程度。-神经系统：结合临床表现（头痛、癫痫、认知障碍等）、脑脊液检查（细胞数、蛋白、抗神经元抗体）及影像学（头颅MRI、CT），区分中枢（如狼疮脑病）与周围神经受累（如多发性神经病）。-心血管：检测心肌酶、NT-proBNP，超声心动图评估心包积液、心功能；动脉超声或CT评估动脉粥样硬化。-肺脏：高分辨率CT（HRCT）检测间质性肺病，肺功能试验评估通气/弥散功能，排除肺栓塞（D-二聚体、肺动脉CTA）。3.慢性损伤评估采用SLICC/ACR损伤指数（SDI），评估12个系统（如视力丧失、肾脏萎缩、骨质疏松、脑血管事件等）的不可逆损伤，总分0-12分，≥1分提示存在慢性损伤。4.预后因素分析高活动度（SLEDAI≥10）、持续低补体（C3/C4降低）、高抗dsDNA滴度、高血压、大量蛋白尿（>1g/24h）、肾活检提示IV型LN或合并新月体、神经精神狼疮（NPSLE）为不良预后因素。三、治疗策略治疗目标为诱导缓解、维持病情稳定、预防器官损伤及降低死亡率，需个体化制定方案。（一）一般治疗-健康教育：告知疾病知识、药物副作用及自我监测（如新发皮疹、关节肿痛、泡沫尿、头痛等）；强调防晒（紫外线可诱发活动，建议使用SPF≥30防晒霜，避免10:00-16:00日晒）。-生活方式干预：均衡饮食（低脂、优质蛋白，肾功能不全者限制蛋白摄入），适度运动（避免劳累），戒烟（吸烟加重血管炎）。-妊娠管理：计划妊娠需病情稳定6个月以上（无重要器官受累，激素≤10mg/d，停用免疫抑制剂如环磷酰胺[CTX]、甲氨蝶呤[MTX]≥6个月）；孕期监测抗SSA/SSB抗体（与新生儿狼疮及心脏传导阻滞相关），必要时予羟氯喹（HCQ）预防。（二）药物治疗1.基础治疗：羟氯喹（HCQ）-推荐所有无禁忌的SLE患者长期使用（200-400mg/d），可降低疾病活动度、减少复发及血栓风险。-禁忌证：视网膜病变（用药前需行眼底检查，每6-12个月复查）、G6PD缺乏症。2.糖皮质激素（GC）-诱导缓解：中高活动度（SLEDAI≥5）或重要器官受累（如LN、NPSLE）时，予泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d），4-8周后缓慢减量（每2-4周减5-10%），至维持量≤10mg/d。-重症/危象（如急进性肾炎、弥漫性肺泡出血、重度血小板减少<20×10⁹/L）：甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d，静脉滴注3-5天），后续序贯口服泼尼松。-副作用管理：补充钙剂（1000-1200mg/d）、维生素D（800-1000IU/d）预防骨质疏松；监测血糖、血压及感染（如结核、真菌）。3.免疫抑制剂-环磷酰胺（CTX）：适用于重症LN（III/IV型）、NPSLE及血管炎。诱导期予静脉冲击（0.5-1g/m²体表面积，每3-4周1次，共6次）；或口服（1-2mg/kg/d）。需监测血常规（每2周1次）、肝肾功能及性腺毒性（女性闭经风险随累积剂量增加），建议治疗前冻存配子。-吗替麦考酚酯（MMF）：LN（尤其是V型）首选，诱导期1-3g/d（分2次），维持期0.5-1.5g/d。优势为性腺毒性小，适用于育龄期女性；需监测白细胞减少（每2-4周查血常规）。-硫唑嘌呤（AZA）：用于维持治疗或轻中度活动患者（1-2.5mg/kg/d），需检测硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因多态性（缺陷者易发生骨髓抑制）。-甲氨蝶呤（MTX）：适用于关节炎、皮肤病变为主的患者（7.5-15mg/周，口服或皮下注射），需补充叶酸（5mg/周），监测肝功能（每1-2个月查ALT）。-来氟米特（LEF）：替代用于关节炎或轻度LN（10-20mg/d），禁用于妊娠期（需洗脱期≥2年或查血浆药物浓度<0.02mg/L）。4.生物制剂-贝利尤单抗（Belimumab）：靶向B淋巴细胞刺激因子（BLyS），适用于中高活动度、血清学阳性（抗dsDNA+或低补体）患者。用法：10mg/kg静脉输注（第0、2、4周，之后每4周1次），或皮下注射（200mg/周）。可减少GC用量，降低复发率。-泰它西普（Telitacicept）：双靶向BLyS/APRIL，用于活动期SLE（尤其合并LN）。推荐剂量160mg/周皮下注射，需注意感染（如上呼吸道感染）风险。-利妥昔单抗（Rituximab）：抗CD20单抗，用于难治性LN（经CTX/MMF治疗无效）或重度血液系统受累（如溶血性贫血）。方案：375mg/m²静脉输注，每周1次，共4次；或1000mg静脉输注，间隔2周1次，共2次。需筛查乙肝（HBsAg+者需抗病毒预防），监测B细胞计数。5.靶向治疗-JAK抑制剂（如巴瑞替尼）：用于对传统治疗反应不佳的关节炎或皮肤病变（2-4mg/d），需监测血常规、肝肾功能及血栓风险。-抗IL-6受体单抗（如托珠单抗）：用于合并巨噬细胞活化综合征（MAS）或难治性关节炎（8mg/kg，每4周1次）。6.对症治疗-皮肤病变：HCQ抵抗者加用沙利度胺（50-100mg/d，注意致畸性）或局部激素（如卤米松软膏）。-神经精神狼疮：癫痫发作予抗癫痫药（如左乙拉西坦）；抗磷脂抗体阳性者予低分子肝素抗凝（目标INR2-3）。-血液系统受累：溶血性贫血予GC（1-2mg/kg/d），无效时加静脉丙种球蛋白（IVIG，0.4g/kg/d×5天）或利妥昔单抗；血小板减少≤20×10⁹/L时输注血小板。四、特殊人群管理1.妊娠期SLE-允许使用的药物：HCQ（全程）、低剂量GC（泼尼松≤20mg/d，地塞米松/倍他米松通过胎盘需慎用）、AZA（≤2mg/kg/d）、低分子肝素（抗凝）。-禁用药物：CTX、MTX、LEF（致畸）、吗替麦考酚酯（增加流产/畸形风险）。-监测：每2-4周评估SLEDAI，每月查血常规、尿常规、24小时尿蛋白、补体及抗dsDNA；孕20周起每2周胎儿超声（监测心脏传导阻滞）。2.儿童SLE-药物剂量按体重/体表面积调整（如CTX500mg/m²/次），优先选择MMF（减少性腺影响）。-关注生长发育（定期测量身高、体重），长期GC使用者需评估骨龄（每6-12个月）。3.老年SLE-起病隐匿，多表现为关节炎、乏力或血液系统受累，需与感染、肿瘤鉴别。-合并症（如高血压、糖尿病）多，药物选择需避免肾毒性（如NSAIDs），GC剂量≤10mg/d，免疫抑制剂从小剂量起始（如MMF0.5g/d）。五、随访管理-活动期患者（SLEDAI≥5）：每2-4周随访，监测临床症状（皮疹、关节痛、水肿等）、实验室指标（血常规、尿常规、24小时尿蛋白、C3/C4、抗ds