诊所退款协议书

诊所退款协议书甲方（诊所方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者方）：姓名：性别：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方诊所接受了相关医疗服务，现因[具体退款原因]，双方经友好协商，就诊所退款事宜达成如下协议：一、医疗服务具体描述乙方于[就诊日期]在甲方诊所接受了[详细医疗服务项目]，包括但不限于[列举各项服务内容]。甲方按照其专业判断及医疗规范为乙方提供了相应的诊断、治疗等服务。二、退款原因说明乙方称在接受服务过程中，发现[具体问题描述，如医疗效果未达预期、出现不良反应等]，认为甲方的服务未完全符合其合理期望，遂提出退款要求。三、退款金额及支付方式1.经双方核算，甲方应退还乙方的金额为人民币[X]元（大写：[大写金额写法]）。2.支付方式：甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将上述退款金额以银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与退款相关的必要证明材料，如病历、检查报告等，以核实退款事由的真实性。在乙方提供虚假退款事由或证明材料时，有权拒绝退款并追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方支付退款金额。妥善保管与乙方此次医疗服务相关的病历、检查报告等资料，以备后续可能的查询或纠纷处理。向乙方提供正规的收款凭证，注明退款金额及退款事由。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定退还相应款项。有权要求甲方对退款过程中涉及的疑问进行合理说明。2.义务向甲方如实陈述退款原因及相关事实，并提供真实有效的证明材料。在收到甲方退款后，签署收款确认书，确认已收到全部退款款项。不得再就此次已退款的医疗服务项目向甲方主张任何权利，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付退款金额，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部退款金额及相应违约金。违约金不足以弥补乙方损失的，甲方还应赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方提供虚假退款事由或证明材料，骗取甲方退款的，甲方有权要求乙方返还已支付的退款金额，并按照退款金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，甲方保留追究乙方法律责任的权利，乙方应承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于律师费、诉讼费等。3.如因一方违约导致另一方为解决争议而产生的合理费用（如律师费、诉讼费、差旅费等），违约方应承担赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上诊所退款协议书，严格按照法律文书格式及要求，明确了合同双方身份、医疗服务具体内容、退款原因、金额及支付方式、双方权利义务、违约责任以及争议解决