内科学总论犬咬伤处理课件

内科学总论犬咬伤处理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事急诊护理工作15年，见过太多因犬咬伤而来的患者——有被自家宠物犬误伤的老人，有追着流浪狗玩的孩童，也有深夜加班被野犬攻击的年轻人。每次处理这类伤口，我总想起一组数据：据中国疾病预防控制中心统计，我国每年犬咬伤暴露人数超1200万，其中狂犬病死亡病例虽已从2007年的3300例降至2022年的13例，但“零死亡”的目标仍未实现。更让我揪心的是，许多患者因对伤口处理的认知偏差，错过了关键的“黄金15分钟”：有人用嘴吸伤口，有人直接涂草药，甚至有人觉得“没出血就不用管”。犬咬伤绝不是简单的“皮外伤”——它可能引发狂犬病（致死率近100%）、破伤风、细菌感染（如Pasteurella多杀巴斯德菌），严重时还会导致肌腱断裂、神经损伤甚至截肢。作为医护人员，我们不仅要处理伤口，更要传递“科学应对”的理念。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊犬咬伤的全流程护理。02病例介绍病例介绍去年7月的一个傍晚，急诊室冲进一位抱着孩子的母亲。“医生！我儿子被狗咬了！”她怀里5岁的小宇（化名）正抽抽搭搭地哭，左小腿外侧有一道3cm长的撕裂伤，边缘参差不齐，能看到渗血的脂肪组织。我蹲下身轻声问：“小宇，疼不疼？是哪里的狗狗咬的呀？”孩子抽噎着说：“是…是楼下的花狗狗，它突然扑过来…”母亲补充：“下午5点在小区玩，没看到狗主人，伤口是5:20左右咬的，现在6:10送来。”我检查发现，伤口深度约0.5cm，未伤及肌腱，但有少量组织液渗出；小宇体温36.8℃，心率110次/分（稍快，因紧张），血压90/60mmHg（正常范围）。最让我注意的是，小宇攥着妈妈的衣角，眼神里满是恐惧，而母亲的手一直在抖，反复说：“都怪我没看紧…会不会得狂犬病啊？”这是典型的Ⅲ级暴露（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤），必须立刻启动暴露后预防（PEP）流程。03护理评估护理评估面对小宇这样的患者，护理评估要从“人”和“伤”两个维度展开：健康史评估致伤源：流浪犬（无免疫记录），增加狂犬病暴露风险；暴露时间：伤后1小时送医（黄金处理时间为伤后2小时内，小宇的时间窗很理想）；既往史：小宇2年前接种过全程狂犬疫苗，但未接种过加强针；无破伤风疫苗接种史（最后一次百白破是4岁，已超过5年保护期）。身体评估21伤口特征：左小腿外侧不规则撕裂伤，长度3cm，深度达皮下脂肪层，无活动性出血（已初步按压止血），周围皮肤红肿（局部炎症反应）；全身状态：无发热、呕吐等全身症状（暂未出现感染或狂犬病前驱表现）。神经血管功能：触诊足背动脉搏动正常，足趾活动灵活（排除神经肌腱损伤）；3心理社会评估患儿心理：因疼痛和惊吓哭闹，对医护人员接触（如消毒）有抗拒，反复问“阿姨，会不会疼？”；家属心理：母亲焦虑明显，反复确认“打了疫苗就安全了吗？”“伤口会不会留疤？”，存在自责情绪（“早知道不带他去那边玩了”）；社会支持：父亲已赶到医院，家庭关系紧密，经济条件良好（能配合全程疫苗接种）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断：1皮肤完整性受损：与犬齿撕裂导致的皮肤、皮下组织损伤有关；2急性疼痛：与伤口组织损伤、炎症反应有关；3恐惧：与创伤经历、对狂犬病的未知风险有关（患儿及家属）；4潜在并发症：狂犬病、伤口感染、破伤风；5知识缺乏（特定）：家属缺乏犬咬伤后正确处理及后续预防的知识。6这些诊断环环相扣——皮肤破损是起点，疼痛和恐惧是即时反应，并发症是潜在威胁，知识缺乏则可能影响后续依从性。705护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“紧急处理-症状缓解-风险防控-心理支持”的分层目标，具体措施如下：目标1：72小时内伤口无感染迹象，14天内愈合伤口处理（黄金步骤）：用20%肥皂水（或弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗15分钟（重点冲伤口深部），期间用无菌纱布轻压伤口促进污血排出；随后用0.5%碘伏（或2-3%碘酒）消毒伤口（酒精刺激性大，儿童慎用）；因伤口较深且不规则，需由外科医生评估是否缝合（本例因属Ⅲ级暴露，按规范不缝合，予无菌敷料覆盖）。预防感染：遵医嘱予阿莫西林克拉维酸钾（覆盖多杀巴斯德菌等犬咬伤常见致病菌）口服3天，观察有无皮疹等过敏反应；每日换药1次，观察伤口是否红肿、渗液（感染早期表现）。护理目标与措施目标2：30分钟内患儿疼痛评分≤3分（FLACC评分法）非药物干预：用玩具分散小宇注意力（他喜欢奥特曼，我们借了同事孩子的玩具），播放儿歌；操作时动作轻柔（如消毒前说“小宇，我们像奥特曼打怪兽一样，把伤口的细菌赶跑好不好？”）；药物干预：疼痛评分4分（FLACC评分：踢腿、身体扭动）时，予对乙酰氨基酚混悬液（10mg/kg）口服，30分钟后复查评分降至2分（安静、偶有皱眉）。目标3：2小时内患儿及家属恐惧情绪缓解（家属焦虑量表评分≤40分）患儿安抚：蹲下来平视小宇，用简单语言解释操作（“阿姨轻轻擦药，就像涂草莓酱一样，很快就不疼啦”），允许妈妈全程陪同；护理目标与措施家属教育：用图示讲解狂犬病暴露分级（小宇属Ⅲ级，需打疫苗+免疫球蛋白），强调“及时处理比‘狗是否带病’更重要”；告知“狂犬病疫苗保护期3个月，超过需加强，小宇2年前的疫苗已失效”，缓解其“之前打过就安全”的误区；同时肯定家长“1小时内送医”的正确行为，减轻自责（“您做得特别好，这对孩子的预后非常关键”）。目标4：住院/随访期间无狂犬病、感染、破伤风发生狂犬病预防：伤后2小时内注射抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG），按20IU/kg计算（小宇18kg，予360IU），将1/2剂量浸润注射于伤口周围（剩余1/2肌注）；同时启动狂犬疫苗“2-1-1”程序（第0天2剂，第7天、21天各1剂，三角肌注射）；护理目标与措施破伤风预防：因小宇超过5年未接种破伤风疫苗，予破伤风人免疫球蛋白250IU肌注（过敏者用破伤风抗毒素，但需皮试）；感染监测：每日询问小宇“伤口有没有更疼？”“有没有发烫？”，观察体温（感染常伴低热）、伤口渗出物（脓性提示感染），本例3天后伤口无红肿，顺利拆线。目标5：家属掌握伤口护理、疫苗接种及异常识别知识书面指导：发放《犬咬伤后注意事项》卡片，标注“每日碘伏消毒1次”“避免抓挠伤口”“忌辛辣、海鲜”；01口头强调：“狂犬疫苗必须全程接种，漏打会影响效果”“如果孩子出现发热超过38.5℃、伤口流脓，立即来医院”；02反问确认：“阿姨，您说说看，回家后伤口要怎么处理？”（母亲答：“用碘伏轻轻擦，不碰水，每天一次”），确保理解。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理犬咬伤的并发症可能“潜伏”或“急发”，护理中需“眼观六路”：狂犬病（最凶险）观察重点：前驱期（伤后1-3个月）：低热、乏力、伤口周围蚁走感（特异性症状）；兴奋期：恐水（见水、闻水声即喉肌痉挛）、恐风、流涎；麻痹期：肌肉弛缓、呼吸衰竭。护理措施：虽然小宇已规范接种疫苗，但仍需告知家属“如有上述症状，立即隔离送医”；病房内避免强光、噪音刺激（狂犬病患者极度敏感）；医护接触时戴手套、护目镜（唾液有传染性）。伤口感染（最常见）观察重点：伤后3-5天是高发期，表现为伤口红肿扩大（>2cm）、触痛明显、渗液变浑浊（脓性）、体温>38℃；护理措施：加强换药（必要时取渗液做细菌培养+药敏）；指导家属“如果纱布湿了，及时来医院换”；感染严重时遵医嘱升级抗生素（如克林霉素）。破伤风观察重点：潜伏期7-8天，表现为咀嚼无力、苦笑面容、角弓反张（背部肌肉强直）；护理措施：保持病房安静（声光刺激可诱发痉挛）；备开口器（防舌咬伤）；一旦发生，予破伤风抗毒素中和游离毒素，同时用咪达唑仑镇静。小宇的护理中，我们每天随访其体温、伤口情况，第5天家长反馈“孩子能跑能跳，伤口结了小痂”，未出现任何并发症。07健康教育健康教育犬咬伤的健康教育要“分阶段、分对象”，既要解决“当下怎么做”，也要预防“未来再发生”。急性期（就诊时）对患儿：用童话语言解释“狗狗可能生气了，我们不可以随便摸陌生狗狗，尤其是它吃饭、睡觉的时候”；对家长：强调“伤口冲洗比消毒更重要”（曾遇到家长直接涂紫药水，导致病毒残留）；“免疫球蛋白必须在24小时内打，疫苗超过48小时也有效，但越早越好”；“不要用嘴吸伤口（可能传染病毒）”。恢复期（出院后1-2周）伤口护理：“痂皮要让它自己掉，不要抠，否则会留疤”；“洗澡时用防水贴保护伤口，避免长时间浸泡”；疫苗随访：“第7天记得来打第二针疫苗，我们会提前发信息提醒”；“如果孩子感冒发烧，疫苗可以推迟，但要告知医生”。急性期（就诊时）长期预防（贯穿生活）行为指导：“遛狗要牵绳，避免孩子接近未拴绳的犬只”；“教育孩子‘不逗狗、不跑开（狗会追）、不直视陌生狗眼睛’”；宠物管理：“如果养宠物犬，每年按时打狂犬疫苗，这不仅保护狗狗，也保护家人”。小宇妈妈后来发微信说：“现在带孩子出门，我都会注意周围有没有狗，还教他‘看到狗狗先问阿姨能不能摸’。”这让我觉得，健康教育的意义不仅是处理一次伤口，更是改变一个家庭的安全意识。08总结总结从接到小宇的那一刻到他康复，我深刻体会到：犬咬伤的护理不是“处理伤口”这么简单，而是“预防-治疗-教育”的闭环。我们既要像“外科医生”一样精准处理伤口，像“心理医生”一样安抚恐惧，更要像“健康导师”一样传递科学知识。这