胰升糖素瘤护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.在临床护理工作中，遇到罕见病患者时，往往需要我们投入更多的精力去学习、理解疾病特点，才能为患者提供精准的护理支持。胰升糖素瘤（Glucagonoma）就是这样一种罕见的神经内分泌肿瘤，它起源于胰腺α细胞，因过量分泌胰高血糖素而引发一系列独特的临床症状。这类患者常以“游走性坏死松解性红斑”“糖尿病”“体重下降”为典型三联征，还可能伴随贫血、舌炎等表现。由于发病率极低（据统计年发病率约为1/2000万），临床中易被漏诊或误诊，护理方面也缺乏标准化流程。今天的护理查房，我们以本科室收治的1例胰升糖素瘤患者为切入点，从病例回顾到护理全程复盘，梳理这类患者的护理要点与注意事项。希望通过这次讨论，能帮助团队更系统地掌握胰升糖素瘤的护理逻辑，也为今后类似病例的护理提供参考。前言病例介绍03.病例介绍本次查房的患者是48岁的女性，主诉“反复全身皮疹伴瘙痒3年，多饮多尿1年，体重下降10kg”入院。患者3年前无明显诱因出现胸背部红色斑丘疹，起初以为是“过敏”，自行涂抹药膏后稍缓解，但皮疹反复出现并逐渐扩散至四肢，伴脱屑、渗液；1年前开始出现口渴、多饮（每日饮水约3000ml）、多尿（夜尿3-4次），未监测血糖；近1年体重从65kg降至55kg，自觉乏力、食欲减退。入院后完善检查：空腹血糖13.2mmol/L（正常值3.9-6.1），糖化血红蛋白8.9%；血清胰高血糖素测定显著升高（5800pg/ml，正常＜150pg/ml）；腹部增强CT提示胰体尾部占位（约3.5cm×3.0cm），考虑神经内分泌肿瘤；皮肤活检显示表皮坏死松解、角质层下水疱，符合“坏死松解性游走性红斑”特征；肿瘤标志物（CgA、NSE）轻度升高。治疗经过：入院后予胰岛素控制血糖（门冬胰岛素三餐前皮下注射，甘精胰岛素睡前注射），静脉补充氨基酸、脂肪乳改善营养状态；皮肤科会诊后予外用莫匹罗星软膏预防感染，重组人表皮生长因子凝胶促进皮肤修复；完善术前检查后，于入院第10天行“胰体尾切除术+脾切除术”，术后病理证实为胰升糖素瘤（G2级，切缘阴性）。病例介绍护理评估04.1.皮肤黏膜：入院时躯干、四肢可见散在暗红色斑疹，部分融合成片状，边界不清，表面有鳞屑及少量渗液，以腰背部、大腿伸侧为重；口腔黏膜充血，舌乳头萎缩（镜面舌）；双下肢无水肿。123.症状与体征：主诉皮疹处瘙痒明显（VAS评分6分），夜间影响睡眠；自觉乏力（WHO体力状态评分2分，能自由活动但不能工作）；无腹痛、腹胀，排便每日1次（黄色软便）。32.代谢与营养：BMI19.3（偏低），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），总蛋白58g/L（正常60-80），提示低蛋白血症；空腹血糖波动于10-15mmol/L，餐后2小时血糖16-20mmol/L。身体评估心理社会评估患者因长期皮疹影响外观，曾被同事、朋友询问“是否传染”，逐渐产生社交回避；糖尿病症状加重后担心“是否会得尿毒症”；对手术风险存在顾虑（反复询问“切了胰腺会不会影响消化”“肿瘤会不会转移”）。家属（丈夫、儿子）支持系统良好，但缺乏疾病相关知识，需指导参与护理。术前胰岛素治疗依从性一般（患者曾因“怕打针”自行减少剂量）；皮肤用药能配合，但因皮疹瘙痒频繁抓挠；术后留置腹腔引流管1根（每日引流量约50-80ml，淡血性），导尿管已拔除，切口敷料干燥无渗液，疼痛评分（NRS）3分（咳嗽时加重）。治疗相关评估护理诊断05.护理诊断通过系统评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.皮肤完整性受损：与胰高血糖素介导的皮肤代谢障碍、皮疹反复破溃有关（目标皮肤无感染，1周内渗液减少，2周内皮疹结痂）。2.营养失调：低于机体需要量：与高代谢状态、食欲减退、消化吸收功能下降有关（目标2周内血清前白蛋白≥200mg/L，体重稳定或增加）。3.有感染的危险：与皮肤屏障破坏、低蛋白血症、手术创伤有关（目标住院期间无发热、引流液无脓性、白细胞计数正常）。4.焦虑：与疾病反复、外观改变、手术风险有关（目标3天内焦虑评分降低2分，能主动参与护理计划制定）。5.潜在并发症：低血糖（与胰岛素使用、术后胰腺功能暂时不足有关）、胰瘘（与胰腺手术创伤有关）、酮症酸中毒（与血糖控制不佳有关）。护理目标与措施06.皮肤完整性受损的护理目标：1周内皮疹渗液减少，无新发出血、感染；2周内皮疹结痂，瘙痒缓解。措施：1.皮肤清洁与保护：每日用温水（38-40℃）轻柔擦拭皮肤，避免用力搓洗；渗液处用生理盐水棉球轻沾清洁，禁用酒精、碘伏等刺激性消毒剂；干燥后予重组人表皮生长因子凝胶均匀涂抹（薄涂一层，避免堆积），渗液较多部位覆盖无菌纱布（2-3次/日更换）。2.止痒与防抓挠：瘙痒明显时指导冷敷（用冷毛巾包裹冰袋，每次10分钟，间隔1小时），避免热敷加重渗出；修剪患者指甲（家属协助），夜间戴棉质手套防抓挠；必要时遵医嘱口服氯雷他定5mg（睡前）。3.体位与衣物选择：协助患者取侧卧位或平卧位交替（2小时/次），避免皮疹受压；选择宽松、柔软的棉质衣物（每日更换），清洗时避免使用刺激性洗衣液。目标：2周内血清前白蛋白≥200mg/L，体重稳定。措施：1.饮食指导：术前予高蛋白、高维生素、低碳水化合物饮食（如鸡蛋、鱼肉、豆腐、绿叶蔬菜），避免辛辣、过甜食物（如蛋糕、饮料）；少量多餐（每日5-6餐），鼓励患者记录饮食日记（包括食物种类、量、进食后反应）。2.肠内营养支持：因患者食欲差，加用短肽型肠内营养剂（50g/次，3次/日，温水冲调），从低浓度（5%）开始，逐渐增加至全浓度（20%），避免腹胀。3.静脉营养补充：术前每日输注复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml（缓慢滴注，4-6小时/次），监测电解质（尤其血钾、血钠），防止紊乱。营养失调的护理目标：住院期间无感染发生。措施：1.皮肤感染预防：严格无菌操作更换敷料，观察皮疹周围是否红肿、渗液是否变浑浊（如有异常及时留取标本送检）；接触患者前后严格手卫生（七步洗手法），限制探视（每日≤2人）。2.手术切口护理：术后观察切口有无渗血、渗液（每4小时查看1次），保持敷料干燥；指导患者咳嗽时用手按压切口（减少张力），避免腹压突然增加。3.引流管护理：妥善固定腹腔引流管（标识清晰），保持引流通畅（避免折叠、受压）；观察引流液颜色、量、性质（正常为淡血性，若出现浑浊、脓性或引流量＞200ml/日，警惕胰瘘），每日记录引流量。感染预防的护理焦虑的护理目标：3天内焦虑评分（SAS量表）从55分降至45分以下，能主动表达需求。措施：1.认知干预：用通俗语言解释疾病（“您的皮疹和血糖高是因为胰腺长了个小肿瘤，分泌了太多‘升糖激素’，手术切除后这些症状会慢慢好转”），结合成功病例图片（经患者同意）增强信心。2.情绪支持：每日安排15分钟“一对一”沟通（晨间护理时），倾听患者对皮疹外观的担忧（如“夏天不敢穿裙子”）、对手术的恐惧（如“怕下不了手术台”），用“我理解您现在很担心”“我们会全程陪着您”等共情语句回应。3.家属参与：组织家属宣教（每日1次，10分钟），指导他们多陪伴患者（如一起听音乐、聊天），避免在患者面前讨论病情负面信息。并发症的观察及护理07.低血糖观察要点：术后胰腺功能暂时不足，加上胰岛素使用，易发生低血糖。需监测：①症状（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感）；②血糖（每4小时1次，尤其夜间22:00-2:00）；③胰岛素注射后30分钟内是否进餐。护理措施：发现血糖＜3.9mmol/L时，立即予50%葡萄糖20ml静脉推注，15分钟后复测；指导患者随身携带糖果（如发生头晕、乏力及时含服）；调整胰岛素剂量时（遵医嘱），需与医生沟通患者饮食情况（避免剂量过大）。胰瘘观察要点：术后3-7天是胰瘘高发期。表现为：①腹腔引流液增多（＞100ml/日），颜色变清亮或呈淡血性；②引流液淀粉酶升高（＞正常血清淀粉酶3倍）；③患者出现发热（＞38.5℃）、腹痛（左上腹为主）。护理措施：一旦怀疑胰瘘，立即通知医生；保持引流管通畅（必要时低负压吸引）；协助患者取半卧位（减少腹腔污染范围）；监测血淀粉酶、血常规变化；加强营养支持（改为全肠外营养，减少胰液分泌）。观察要点：术前血糖控制不佳时易发生。表现为：①呼吸深快（烂苹果味）；②恶心、呕吐；③意识模糊（严重时）；④血糖＞13.9mmol/L，血酮体＞0.6mmol/L。护理措施：立即开放静脉通道（生理盐水快速补液）；小剂量胰岛素静脉泵入（0.1U/kg/h）；监测血气分析（每2小时1次）；纠正电解质紊乱（尤其补钾）；安慰患者（“我们正在帮您调整，很快会好起来”）。酮症酸中毒健康教育08.出院前指导1.饮食：术后1个月内以流质-半流质为主（如米汤、粥、软面条），逐渐过渡到正常饮食；避免高脂（如肥肉、油炸食品）、高糖（如奶茶、甜点）食物；每日蛋白质摄入≥1g/kg（如50kg体重需50g，约2个鸡蛋+100g鱼肉）。2.用药：继续使用胰岛素（剂量遵医嘱），学会自测血糖（每日4次：空腹+三餐后2小时）并记录；若出现皮疹复发（如局部红斑、脱屑），及时就诊（勿自行用药）。3.皮肤护理：保持皮肤清洁（温水洗澡，避免搓澡巾摩擦），干燥部位涂抹保湿乳（无刺激型）；避免阳光暴晒（外出戴遮阳帽、穿长袖）。4.复诊：术后1个月复查腹部CT（评估术区恢复）、血清胰高血糖素（监测肿瘤活性）、血糖（调整胰岛素剂量）；每3个月复查肿瘤标志物（CgA、NSE），警惕复发。心理支持鼓励患者参与社交（如加入病友群、参加社区活动），减少因皮疹遗留色素沉着产生的自卑；家属需关注患者情绪变化（如沉默寡言、失眠），及时与医生沟通（必要时心理科会诊）。总结09.总结这次护理查房让我们深刻体会到，胰升糖素瘤虽罕见，但护理工作需紧扣“症状-病理-治疗”链条，从皮肤管理到代谢调控，从营养支持到心理疏导，每个环节都需要细致入微的观察与个性化干预。回顾本例患者的护理全程，我们有几点收获：一是早期识别“坏死松解性游走性红斑”对诊断的提示意义，护理中需重视皮肤评估并及时与医生沟通；二是血糖管理需兼顾术前控制与术后调整，避免低血糖与酮症的双向风险；三是心理护理不能停留在“安慰”层面，要通过知识传递、家属参与帮助患者重建对治疗的信心。当然，我们也意识到不足：比如