内科学总论肺心病治疗课件

内科学总论肺心病治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在呼吸内科工作了十二年，见过太多被肺心病“困住”的患者——他们弯着腰扶着床头柜喘气，手指像发面馒头般肿胀，嘴唇泛着青紫色，连说半句话都要停下来歇半天。肺心病，全称慢性肺源性心脏病，是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或功能改变的疾病。我国肺心病患者中，约80%-90%由慢性阻塞性肺疾病（COPD）发展而来，北方、农村、吸烟者、老年人是高发群体。记得刚入职时，带教老师说：“肺心病不是单一器官的病，是心肺相互拖累的‘恶性循环’。”这话我记了十几年。当患者的肺泡被炎症反复“侵蚀”，气道越来越窄，氧气进不去、二氧化碳排不出，肺血管就会像被勒紧的水管，压力越来越高；右心室为了把血“泵”进肺里，不得不“超负荷工作”，久而久之心肌肥厚、扩张，最终衰竭。这时候，患者不仅喘不上气，还会出现腿肿、腹胀、尿少……从“呼吸难”到“全身累”，每一步都在消耗生命的韧性。前言作为临床护理人员，我们的角色远不止“执行医嘱”——我们要像“心肺的守护者”，既要用专业知识打破这个恶性循环，又要用温度和耐心帮患者找回对生活的希望。接下来，我想用去年冬天收治的一位患者的故事，和大家聊聊肺心病的护理全程。02病例介绍病例介绍2023年12月，我在呼吸科值夜班时，救护车送来了68岁的张大爷。家属推着平车冲进来，张大爷半坐着，双手撑在身体两侧，喉咙里发出“呼噜呼噜”的痰鸣，嘴唇和指甲盖都是青紫色。他老伴抹着眼泪说：“他有老慢支20多年，这两年爬两层楼就喘，上周降温后咳嗽加重，痰多成黄脓色，这两天连吃饭都喘，今天下午突然说‘胸口压着石头’，我们赶紧送来了。”我快速测生命体征：体温37.8℃，心率118次/分，呼吸28次/分（浅快），血压145/90mmHg，指脉氧78%（未吸氧）。查体可见：颈静脉怒张（平躺时更明显），桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音和哮鸣音，剑突下心脏搏动明显，肝肋下2cm（有压痛），双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍急查血气分析：pH7.32（正常7.35-7.45），PaO₂55mmHg（正常95-100），PaCO₂70mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；血常规：白细胞12.6×10⁹/L（中性粒细胞82%），C反应蛋白58mg/L（升高）；胸部CT：双肺透亮度增高（肺气肿），右下肺斑片状渗出影（肺部感染），肺动脉段突出（直径28mm，正常≤25mm）；心脏超声：右心室增大（右室舒张末内径35mm，正常≤25mm），右室流出道增宽（32mm，正常≤30mm），三尖瓣反流（中度），肺动脉收缩压48mmHg（正常≤30mmHg）。结合病史、体征和检查，张大爷被确诊为：慢性肺源性心脏病（失代偿期）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染（社区获得性）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我拿着评估单坐在他床边，一边记录一边观察——他说话时每说3-4个字就要停顿，吸气时锁骨上窝、肋间隙都凹下去（三凹征），右手无意识地抓着被单（焦虑），老伴时不时帮他拍背但痰液还是堵在喉咙里……健康史评估基础疾病：COPD病史20年（每年急性加重2-3次），有长期吸烟史（40年，每天20支，已戒5年）。诱因：近期受凉后咳嗽、咳痰加重（黄脓痰，量约50ml/日），未规律使用吸入剂（家属说“他嫌麻烦，总忘”）。用药史：平时用“噻托溴铵粉吸入剂”，急性加重时口服“左氧氟沙星”（但近3年未规律就医）。身体状况评估症状：呼吸困难（静息状态下存在，活动后加重）、咳嗽（晨起和夜间明显）、咳痰（黄脓痰，黏稠不易咳出）、乏力（自述“走两步就累得慌”）、食欲减退（近一周进食量减少1/2）、尿量减少（约800ml/日）。体征：紫绀（口唇、甲床）、颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）、桶状胸（前后径/左右径≈1:1）、双肺干湿啰音、剑突下心脏搏动、肝大、双下肢水肿。辅助检查：血气（Ⅱ型呼衰）、感染指标（升高）、心脏超声（右心扩大、肺动脉高压）。心理社会状况评估张大爷一开始很抗拒治疗：“治了也没用，花钱遭罪。”老伴抹着眼泪说：“他以前能下地干活，现在连上厕所都要扶，觉得自己成累赘了。”儿子在外地打工，女儿白天要上班，陪护主要靠老伴（65岁，有高血压）。经济方面，老两口每月退休金3000元，担心住院费用。04护理诊断护理诊断1.气体交换受损与肺泡通气不足、通气/血流比例失调、肺血管阻力增高有关依据：PaO₂55mmHg，PaCO₂70mmHg，紫绀，呼吸28次/分（浅快）。基于评估结果，我和责任医生、治疗师一起讨论，列出了5个主要护理诊断（按优先顺序排列）：在右侧编辑区输入内容清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道炎症有关依据：黄脓痰（50ml/日），痰鸣音，三凹征，患者自述“痰堵着出不来”。活动无耐力与心输出量减少、缺氧、能量代谢障碍有关4.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关依据：双下肢凹陷性水肿（++），肝大（肋下2cm），尿量800ml/日（正常1500-2000ml）。依据：静息状态呼吸困难，自述“走两步就累”，心率118次/分（活动后可达130次/分）。在右侧编辑区输入内容焦虑与健康状况恶化、经济压力、家庭支持不足有关依据：患者说“治了也没用”，频繁皱眉，老伴情绪低落，子女陪伴时间少。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“具体、可衡量、可实现”。我们为张大爷制定了短期（住院期间）和长期（出院后）目标，措施则围绕“改善通气、控制感染、减轻心脏负荷、心理支持”展开。气体交换受损目标：3日内PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg，紫绀减轻，呼吸频率≤24次/分。措施：氧疗管理：持续低流量吸氧（1-2L/min），用鼻塞式吸氧（避免面罩压迫加重焦虑），监测指脉氧（维持90%-93%）。体位调整：取半坐卧位（床头抬高30-45），背后垫软枕，减轻膈肌上抬对肺的压迫。呼吸训练：指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩成“吹口哨”状缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每日3次，每次10分钟；病情稳定后教腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时收腹）。动态监测：每2小时听肺呼吸音，4小时复查血气（根据结果调整氧流量）。清理呼吸道无效目标：24小时内痰液变稀，可自行咳出，肺部痰鸣音减少。措施：湿化气道：雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg），每日3次，雾化后叩背（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击背部，避开脊柱和腰部）。指导有效咳嗽：深吸气后屏气2秒，用力从胸腔深处咳嗽（而不是浅咳），咳嗽时按压腹部（减少胸痛）。补充水分：鼓励少量多次饮水（每日1500-2000ml，心功能允许时），稀释痰液（张大爷一开始嫌麻烦，我就把保温杯放他手边，提醒“喝两口润润嗓子”）。必要时吸痰：若痰液堵塞、呼吸费力，用无菌吸痰管经口鼻吸痰（动作轻柔，每次不超过15秒）。活动无耐力目标：7日内可床边坐立10分钟，无明显气促（呼吸≤24次/分，心率≤100次/分）。措施：活动分级：急性期绝对卧床（以休息为主），病情好转后逐步增加活动（从床上翻身→坐起→床边站立→室内行走），每次活动5-10分钟，以不出现气促、心悸为度。能量支持：高热量、高蛋白饮食（如鸡蛋羹、鱼肉、豆腐），少量多餐（避免过饱加重膈肌上抬）。心理鼓励：张大爷第一次坐起时喘得厉害，我握着他的手说：“咱们不着急，能坐1分钟也是进步，明天争取2分钟，好不好？”他点头时眼眶红了。体液过多目标：5日内双下肢水肿减轻（凹陷性水肿≤+），尿量≥1500ml/日，体重下降1-2kg。措施：限盐限水：每日盐≤3g（不吃咸菜、腌肉），饮水量=前一日尿量+500ml（用带刻度的杯子，标记每日总量）。利尿剂观察：遵医嘱用呋塞米20mg口服（每日1次），记录24小时尿量（早7点至次早7点），监测血钾（呋塞米易致低钾，张大爷用药第3天查电解质：血钾3.2mmol/L，及时补钾后恢复）。抬高下肢：卧床时用软枕垫高双下肢（高于心脏水平），促进静脉回流。焦虑目标：3日内患者能配合治疗，自述“有信心好转”，家属情绪稳定。措施：认知干预：用通俗语言解释病情（“您的肺像被堵住的水管，咱们现在消炎、排痰、吸氧，就是在疏通水管”），展示以往患者康复案例（“上个月有位大爷和您情况差不多，现在能自己下楼遛弯了”）。家庭支持：联系张大爷的女儿，建议她每天视频10分钟（女儿后来调了班，白天来陪2小时）；教老伴拍背、数呼吸的方法（“阿姨，您拍背的时候手要像这样弯着，力度别太轻也别太重”）。情绪安抚：张大爷夜里睡不着，我给他放轻音乐（他说“听着《茉莉花》踏实”），陪他聊两句家长里短（“您以前种的白菜长得好吧？等好了咱们还能聊这个”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺心病像个“定时炸弹”，稍不注意就可能触发致命并发症。张大爷住院期间，我们重点监测了4类并发症：肺性脑病（最危险）表现：早期烦躁、失眠、昼夜颠倒（白天睡、晚上闹）；晚期嗜睡、昏迷、抽搐。观察：每2小时评估意识（“大爷，能告诉我今天星期几吗？”），注意有无手震颤（扑翼样震颤）；动态监测血气（尤其是PaCO₂＞70mmHg时）。护理：若出现意识模糊，立即通知医生，配合无创呼吸机（模式S/T，压力8-12cmH₂O），避免高流量吸氧（会抑制呼吸中枢）。右心衰竭加重表现：水肿加重（波及腰骶部、腹部）、尿量＜400ml/日、腹胀（腹腔积液）、肝区疼痛。01观察：每日晨起空腹测体重（穿同样衣服），记录腹围（平脐水平），触诊肝区有无压痛。02护理：严格控制输液速度（≤30滴/分），避免加重心脏负荷；遵医嘱用利尿剂、血管扩张剂（如硝酸异山梨酯）。03心律失常表现：心悸、头晕、脉搏不齐（房颤最常见）。1观察：持续心电监护，注意心率（＞120次/分或＜50次/分）、节律（有无早搏、房颤波）。2护理：若出现室性早搏（＞5次/分），立即报告医生，准备抗心律失常药物（如胺碘酮）。3电解质紊乱（低钾最常见）表现：乏力、腹胀、心律失常（T波低平、U波）。观察：监测电解质（尤其是用利尿剂后），注意患者有无肌无力（“大爷，能抬抬腿吗？”）。护理：鼓励吃含钾食物（香蕉、橙子、土豆），遵医嘱补钾（口服或静脉，静脉补钾浓度≤0.3%）。07健康教育健康教育出院前3天，我拿着“肺心病护理手册”坐在张大爷床边，逐条给他和老伴讲解——这不是“照本宣科”，而是把“保命知识”变成他们能记住、会操作的“日常习惯”。疾病知识“大爷，您的肺和心脏现在像‘难兄难弟’，肺不好心脏就累，心脏累了肺更难。咱们要做的就是别让它们‘累着’：别受凉（冷天戴口罩），别抽烟（包括二手烟），别吃太咸（盐吃多了水肿加重）。”用药指导“这是您的吸入剂（噻托溴铵），每天早上用1次，记住‘一摇二呼三吸四屏’：摇一摇，先呼气，把嘴包住吸嘴，深吸一口气，屏住呼吸10秒再吐。药瓶要避光保存，别摔了。”（示范操作，让张大爷自己试，纠正“没屏住呼吸”的错误）生活方式戒烟：“您已经戒了5年，特别棒！家里人也要注意，别在您面前抽烟。”01营养：“多吃鸡蛋、鱼、瘦肉（补蛋白质），蔬菜、水果（补维生素），少吃肥肉、油炸食品。”02运动：“天气好时可以在小区慢走（每次10分钟，每周3-5次），以‘能说话但不能唱歌’为度（气促不明显）。”03自我监测“每天早上起床前测体重（穿一样的衣服），如果3天内体重增加2kg，可能是水肿加重；数呼吸（安静时每分钟超过24次要警惕）；观察脚肿（按一下脚踝，凹下去半天不起来要就医）。”复诊指导“1个月后来门诊复查（血气、心脏超声），如果出现‘喘得不能平躺、嘴唇发紫加重、尿少（一天＜500ml）’，立刻来医院，别耽误！”08总结总结送走张大爷那天，他穿着老伴织的厚毛衣，站在病房门口说：“小王护士，我现在能自己走到电梯口了！”他老伴举着刚买的加湿器（“这能防干燥，痰不会太黏”），眼里闪着光